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Medical translations
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Tejido adiposo sub-cutáneo
Estudios anatómicos y fisiológicos del tejido adiposo se han focalizado en estudios in vivo de adipositos individuales o en estudios in vivo con métodos funcionales y mínimamente invasivos.
Tradicionalmente, el tejido adiposo subcutáneo se ha considerado aislante y fuente de energía almacenada. Más recientemente, ha habido un mayor interés en la distribución y composición del tejido adiposo en relación con la salud y morbilidad. Los conceptos actuales de la anatomía del tejido adiposo se derivan de los estudios histológicos de Nüremberg y Müller, que analizaron muestras de tejido adiposo de hombres y mujeres sanos, y de mujeres con celulitis. Informaban de indentaciones en el tejido adiposo profundo a través de la dermis de mujeres, pero no de hombres. También describieron modificaciones en la arquitectura de los septos fibrosos orientados perpendicularmente a la superficie cutánea en las mujeres y de patrón cruzado en los hombres.
Características histológicas del tejido adiposo subcutáneo
La histología del tejido adiposo subcutáneo ha sido investigada cuidadosamente por Piérard y col que realizaron estudios en cadáveres de características macro y microscópicas de la piel, muslos, y nalgas de hombres y mujeres y en mujeres con celulitis. El examen microscópico de muestras de espesor total probaron la complejidad de la red tridimensional formada por las bandas fibrosas, que nacen en la hipodermis. Piérard observó que no había capas continuas de tejido conjuntivo que pudiesen llamarse septos entre los lóbulos de tejido adiposo en mujeres con celulitis, incluso a través de examen microscópico de piel del muslo de varones se observa una interfaz dermo-hipodérmica nivelada sin ningún signo clínico de celulitis. En contraste, la interfaz dermo-hipodérmica de la piel del muslo de mujeres (incluso sin celulitis) demuestra que los lóbulos adiposos tienen un aspecto granuloso, que protruye en la dermis. Los lóbulos se parecen a valles y cimas bajo la superficie térmica. En algunos casos, las glándulas sudoríparas son atrapadas en esos lóbulos grasos. No hay correlación entre la extensión de este hallazgo y el tipo clínico y severidad de la celulitis. Se ha confirmado mediante imágenes de ultrasonido de alta resolución una interfaz dermo-hipodérmica más ondulada en mujeres, que corresponde a las bandas fibrosas observadas en los estudios microscópicos en cadáveres. Recientemente se ha visualizado la arquitectura de la red de septos fibrosos mediante RM tridimensional así como con ultrasonido de alta resolución. La fascia de Camper puede observarse claramente como una fina estructura plana más o menos paralela a la superficie cutánea. Otros septos se detectaron como finas estructuras orientadas como pilares en 3 direcciones: perpendicular, paralela, y con ángulo de 45º. En mujeres con celulitis, hay un mayor porcentaje de fibras perpendiculares en comparación con las mujeres (y hombres) que no tenían celulitis. Acerca de las fibras en otras direcciones, las mujeres con celulitis tienen un porcentaje inferior de septos paralelos en la piel y un porcentaje superior de septos angulados. Además, un estudio de RM en tejido adiposo comparando a mujeres jóvenes y maduras encontró un mayor contenido en agua dentro de la dermis en el grupo añoso. Se ha relacionado una mayor cantidad de agua libre entre la dermis con la degradación de la arquitectura del colágeno durante el proceso de envejecimiento, dejando menos lugares de interacción entre el agua y las macromoléculas.
El envejecimiento de la piel es un proceso que puede clasificarse en 2 grupos: envejecimiento intrínseco y foto-envejecimiento. Se consideran procesos diferentes, con el primero causado por el paso del tiempo y el segundo debido a la exposición continuada a los rayos ultravioletas del sol. En ambos tipos de envejecimiento, los cambios histológicos más acentuados se encuentran en la dermis. Las alteraciones del colágeno, el principal componente de la piel, ha sido identificado como la causa de los cambios observados.
La dermis contiene principalmente colágeno tipo I (del 85% al 90%) y menos colágeno tipo II (del 10 al 15%).
Los fibroblastos de la dermis sintetizan las cadenas individuales de polipéptido procolágeno I y II, precursores del colágeno tipo II y III que son polimerizados en anillos carboxílicos y amino terminales para formar las triples hélices. La piel que normalmente no está expuesta a la radiación solar ultravioleta, como los muslos y las nalgas, se afecta principalmente por el proceso de envejecimiento intrínseco. En un estudio acerca del metabolismo del colágeno durante el proceso de envejecimiento, se observó que en las áreas no expuestas al sol, la síntesis de mente colágeno disminuye con el proceso de envejecimiento, manteniendo un balance negativo entre síntesis y degradación de colágeno.1 Dado que las nalgas y los muslos tienen menor grado de envejecimiento, son áreas anatómicas ideales para observar el efecto de la energía de RF en el cronológicamente envejecido colágeno del tejido adiposo.
Celulitis
La celulitis es un tipo de lipodistrofia considerado por muchos como un desorden estético en el que la alteración es una disposición constitucional morfológica sin alteraciones histológicas o biológicas significativas del tejido adiposo. Afecta casi exclusivamente a las mujeres, y aparece alrededor de la pubertad. Aproximadamente un 90% de la población femenina tiene algún grado de celulitis. Es frecuente confundir la apariencia de celulitis con la obesidad, incluso siendo condiciones distintas. La obesidad es un problema generalizado en que los adipositos aumentan en número y tamaño. La celulitis se localiza en áreas específicas con cambios estructurales característicos (lipodistrofia).
La celulitis se localiza principalmente en las zonas laterales de los muslos y nalgas y está altamente relacionado a cambios hormonales en las mujeres. La celulitis difiere de la grasa de la pared abdominal, que es más dependiente del metabolismo y la dieta, y se elimina fácilmente. La piel con celulitis es áspera al tacto. Cuando se pellizca, tiene el aspecto de la piel de naranja, y a menudo se asocia con sensación dolorosa.
Patogénesis de la celulitis
En las zonas ginoides (Muslos, caderas, y nalgas), las mujeres tienen adipocitos 5 veces más grandes que en otras áreas corporales. La microcirculación cutánea tiene ciertas características especiales que depositan más grasa y retienen más fluídos intersticiales. La grasa se almacena en los adipositos que se encuentran entre la piel y los músculos y dividida por bandas de tejido fibroso. Estas bandas fibrosas dan al tejido adiposo aspecto de emparedado entre la piel y los músculos, que enlentece el drenaje linfático.
Ultrasonidos en el estudio de la Celulitis
Es complicado estudiar el efecto térmico de la RF y los US en el tejido subcutáneo en áreas extensas como muslos y nalgas. Una biopsia puede causar trauma al tejido, que modificaría la muestra siguiente dejando tejido cicatricial que alteraría la morfología histológica de la zona de estudio. Desde el punto de vista técnico, es difícil tomar el espesor completo del tejido adiposo sano sin causar una deformidad durante la extracción o procesado. Se determinó que en observación in vivo en tiempo real con métodos no invasivos, como el ultrasonido, podría ayudarnos a registrar cambios en zonas anatómicas extensas, cuantificarlas, y mantener los registros de lo que pudo ocurrir al calentar el tejido con la RF. El equipo de examen de imagen en tiempo real por ultrasonidos (RTSCI) tiene gran variedad de aplicaciones médicas incluyendo vasos sanguíneos, sistema músculo-esquelético, exámenes ginecológicos y abdominales, etc. Sin embargo, su uso para el estudio de la piel y el tejido celular subcutáneo no es bien conocido. | Translation - English
Subcutaneous Adipose Tissue
Anatomic and physiologic studies on the adipose tissue have been focused on in vivo studies of individual adipocytes or in vivo studies with functional and minimally invasive methods.
Traditionally, the subcutaneous adipose tissue has been considered insulation and a source of stored energy. More recently, there has been greater interest in the distribution and composition of the adipose tissue in relation to health and morbidity. The actual concepts of the adipose tissue's anatomy are derived from the histological studies of Nurnberger and Muller, who analyzed samples of healthy men and women's adipose tissue and of women with cellulite. They reported indentations into the deep adipose tissue through the dermis on women, but not in men. They also described modifications on the fibrous septae architecture oriented perpendicular to the cutaneous surface on women and in a crisscross pattern on men.
Histological Characteristics of Subcutaneous Adipose Tissue
The histology of subcutaneous adipose tissue has been thoroughly investigated by Pierard et al who made studies on corpses of the macroscopic and microscopic characteristics of the skin, thighs, and buttocks of men and women without alterations and on women with cellulite. The macroscopic examination of the specimens of full thickness proved the complexity of the 3-dimensional net formed by the fibrous bands, which are born from the hypodermis. Pierard felt that there were no continuous layers of connective tissue that may be called septae between the lobules of adipose tissue in women with cellulite, even though the microscopic examination of thigh skin in men shows a dermal-hypodermic levelled interface without any clinical signs of cellulite. In contrast, the dermal-hypodermic interface of women's thigh skin (even without cellulite) demonstrates that the adipose lobules have a granular aspect, which protrudes into the dermis. The lobules rise as valleys and hills under the dermal surface. In some cases, the sweat glands are trapped in these fat lobules. There is no correlation between the extent of this finding and the clinical type and severity of cellulite. A more undulated dermis hypodermic interface on women, which corresponds to the fibrous bands observed in the macroscopic studies on corpses, has been confirmed using high-resolution ultrasound images.
Recently, the architecture of the fibrous septae net has been visualized through a 3-dimensial MRI as well as with a high-resolution ultrasound. The Camper's fascia can clearly be observed as a thin flat structure more or less parallel to the cutaneous surface. Other septae were detected as thin structures oriented like pillars in 3 directions: perpendicular, parallel, and with a 45[degrees] angle. In women with cellulite, there are a higher percentage of perpendicular fibres in comparison with women (and men) that do not have cellulite. As for the fibres in other directions, women with cellulite have a lower percentage of parallel septae to the skin and a higher percentage of angled septae. Furthermore, an MRI study on adipose tissue comparing young and mature women found a higher content of water within the dermis in the older group. A larger amount of free water between the dermis has been related to collagen architecture degradation during the aging process, leaving less interaction sites between water and macromolecules.
Skin aging is a process that can be classified into 2 groups: intrinsic aging and photo aging. These are considered different processes with the first caused by the passage of time and the second due to continuous exposure to the ultraviolet rays from the sun. In both types of aging, the most dramatic histological changes are found in the dermis. Collagen alterations, the main skin component, have been identified as the cause of the changes observed. The dermis contains mainly collagen type I (85% to 90%) and less collagen type III (10% to 15%).
The dermal fibroblasts synthesize the individual chains of polypeptide procollagen I and II, precursors of collagen type II and type III that are formerly polymerized in the carboxylic rings and amino terminals to form the triple helixes. Skin that is not normally exposed to the sun's ultraviolet radiation, such as the thighs and buttocks, mainly goes through the intrinsic aging process. In a study about collagen metabolism in the aging process, it was observed that in the areas not exposed to sun, the synthesis of collagen diminishes as the aging process go on, maintaining a negative balance between synthesis and collagen degradation. Since the buttocks and thighs undergo a lesser degree of photo aging, they are ideal anatomical areas to observe the effect of RF energy on the chronologically aged collagen in the adipose tissue.
Cellulite
Cellulite is a type of lipodystrophy considered by many to be an aesthetic disorder in which the alteration is a morphological constitutional disposition with no significant histological or biological alterations of the adipose tissue. It affects females almost exclusively, and appears around puberty. Approximately 90% of the female population have some degree of cellulite. It is common to confuse cellulite appearance with obesity, even though it is a different condition. Obesity is a generalized condition in which the adipocytes increase in number and size. Cellulite is localized to specific sites with characteristic structural changes (lipodystrophy).
Cellulite is mainly located on the lateral aspects of the thighs and buttocks and is highly related to hormonal changes in females. Cellulite differs from the fat on the abdominal wall, which is more dependent on metabolism and diet, and is more easily removed. Skin with cellulite is rough to the touch. When it is pinched, it has the appearance of orange skin, and is often associated with a painful sensation.
Cellulite Pathogenesis
In the gynoid zones (thighs, hips, and buttocks), women have adipocytes 5 times greater than in other body zones. The cutaneous microcirculation has certain special characteristics that deposit more fat and retain more interstitial fluids. The fat is kept in the adipocytes that are found between the skin and muscles and divided by fibrous tissue bands. These fibrous bands give the adipose tissue a wall-like aspect between the skin and muscles which slow down the lymphatic drainage.
Ultrasound in the Study Cellulite
It is complicated to study the RF thermal effect on the subcutaneous tissue in large areas like the thighs and buttocks. A biopsy may cause trauma to the tissue, which would modify the next sample by leaving scar tissue that would alter the histological morphology of the study zone. It is technically difficult to take the whole thickness of healthy adipose tissue without causing a deformity during extraction or processing. It was determined that in vivo observation in real time with non-invasive methods, like the ultrasound, would allow us to register changes on large anatomical zones, quantify them, and keep the records of what could happen when heating the tissue with RF. The Real Time Scanning Compound Image (RTSCI) ultrasound has a great variety of medical applications including blood vessels, the musculoskeletal system, gynaecological and abdominal exams, and so forth. However, its use for the study of skin and subcutaneous tissue is not well known. | Spanish to English: Bronchogenic carcinoma in patients undergoing solid organ transplant. The role of surgery
General field: Medical
Detailed field: Medical (general) | Source text - Spanish
Introducción
Es conocido que los pacientes sometidos a un trasplante de órgano sólido tienen un riesgo mayor de presentar un proceso neoplásico que la población general, el cual aumenta con el tiempo de supervivencia tras el trasplante y sería consecuencia de la terapia inmunosupresora1. , la incidencia de carcinoma broncogénico (CB) en pacientes con trasplante de órgano sólido es controvertida2. En la pasada década, determinados trabajos pusieron de manifiesto una elevada tasa de CB en pacientes sometidos previamente a trasplante cardíaco[3] and [4]. estudios más recientes han mostrado una incidencia similar a la acontecida en pacientes no trasplantados[2], [5] and [6]. El pronóstico de estos pacientes es muy desfavorable debido, a que el diagnóstico se establece en un estadio avanzado de la enfermedad[2] and [6].
El objetivo de nuestro estudio es conocer la incidencia de CB en los pacientes trasplantados en nuestro hospital y el papel de la cirugía en estos pacientes.
Hasta diciembre de 2006, en el Hospital Universitario La Fe, 3.596 pacientes han sido sometidos a un trasplante de órgano sólido; 24 (0,7%) pacientes desarrollaron posteriormente un CB. La incidencia, según tipo de trasplante, fue de 10 entre 1.539 (0,6%) sometidos a trasplante renal, 9 de 1.249 (0,7%) trasplantes hepáticos, 4 entre 498 (0,8%) trasplantes cardíacos y 1 de 311 (0,3%) trasplantes pulmonares. Se clasificó en estadio clínico I a 6 (24%) pacientes, y se sometieron a tratamiento quirúrgico. Se desestimó a 4 pacientes para cirugía por criterio funcional y 14, por criterio oncológico (4 con carcinoma microcítico, 5 en estadio IIIB y 7 en estadio IV).
La valoración preoperatoria incluyó: estado clínico general —Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)—, bioquímica básica, electrocardiograma (ECG), espirometría, tomografía computarizada (TC) toracoabdominal y cerebral y tomografía por emisión de positrones (PET). El diagnóstico de CB se estableció antes de la cirugía mediante fibrobroncoscopia o punción transparietal. El fallecimiento por CB o por otra causa fue el evento terminal para el cálculo de la supervivencia, que fue estimada mediante el método de Kaplan-Meier. La fecha de observación quedó establecida el 1 de mayo de 2008.
Las características clínicas, quirúrgicas, histológicas y de evolución quedan recogidas en las Tabla 1 and Tabla 2. Todos eran varones, con una media de edad de 58,6 (intervalo, 47–66) años. En todos ellos se comprobó una historia de tabaquismo de más de 30 años/paquete. Había 3 pacientes ex fumadores y 3 fumadores activos en el momento en que fueron diagnosticados de CB; 2 pacientes presentaron tos, en uno, acompañada de expectoración hemoptoica y en los demás fue un hallazgo casual; 3 habían sido sometidos a trasplante hepático; 2, renal y 1, cardíaco. El intervalo entre trasplante y diagnóstico de CB fue de 38,2 (intervalo, 13–61) meses. Se realizó una neumonectomía, tres lobectomías y dos resecciones en cuña. El carcinoma epidermoide fue la estirpe histológica más frecuente. La media del tamaño tumoral fue 3,6 (intervalo, 1,3–6) cm. Un tumor fue clasificado en estadio IA patológico; cuatro, en IB y uno, en IIB por invasión de la pleura parietal.
Ningún paciente falleció durante el periodo perioperatorio y sólo uno presentó hemotórax que se resolvió mediante drenaje endotorácico. La media de estancia fue 8,5 (intervalo, 7–11) días. El régimen de inmunosupresión fue mantenido continuamente. En el seguimiento posterior, 1 paciente falleció por metástasis de CB, otro por sepsis, otro por insuficiencia renal crónica y 3 permanecían vivos. La probabilidad de supervivencia a los 5 años fue del 40%; la mediana quedó establecida en 5 años (fig. 1).
Determinados carcinomas observados frecuentemente en la población, como el carcinoma escamoso de piel o el carcinoma in situ de cérvix uterino, presentan una incidencia significativamente mayor en la población trasplantada. On the contrary, en otros carcinomas, incluido el CB, no parece objetivarse este hecho1. Determinados autores no han comprobado una mayor incidencia de CB en pacientes trasplantados con respecto a la población general[2], [5] and [6]. In our experience, aunque la tasa de CB fue relativamente baja (0,7%), fue mayor que la observada en nuestro medio en pacientes no trasplantados (0,05%–0,1%)7. En la pasada década, algunos autores observaron una elevada tasa de CB en pacientes sometidos a trasplante cardíaco[3] and [4]. However, coincidimos con otros autores en que no hay una relación entre el hecho de padecer un CB y el tipo de trasplante realizado, y sí con la historia previa de tabaquismo2.
En revisiones anteriores, se ha constatado que, approximately el 90% de los pacientes trasplantados que luego presentaron un CB eran o habían sido fumadores, la mayoría eran varones y la media de edad era 50–60 años[2], [5] and [6]. Estas observaciones, que coinciden con nuestra experiencia, ponen de manifiesto que no hay diferencias en la aparición de un CB en la población trasplantada con respecto a la población general, lo que podría cuestionar el papel del tratamiento inmunosupresor como principal factor etiológico, máxime si se tiene en cuenta que cuando se ha observado un CB en pacientes con trasplante pulmonar, se trataba de trasplante unipulmonar y el tumor, como sucedió en nuestro caso, se manifestó en el pulmón nativo. Ahmed et al8, en una serie de pacientes sometidos a cirugía cuyo resultado, en términos de supervivencia, se asemeja al de nuestra serie, consideran que si bien el tabaquismo es el principal factor de riesgo, la inmunosupresión parece tener un papel importante, sobre todo en pacientes trasplantados y seguidos a largo plazo, es el caso de los pacientes con trasplantes renales, en los que también parece aumentar la incidencia de CB aun sin antecedentes de tabaquismo. En este sentido Bellil et al9, en una reciente revisión, también comentan el aumento de incidencia de CB en pacientes trasplantados, en que el tabaco vuelve a ser el principal factor de riesgo, si bien la inmunosupresión podría condicionar tanto el aumento en la incidencia como la agresividad tumoral en el momento del diagnóstico.
Cuando se establece el diagnóstico de CB, aproximadamente en dos tercios de los pacientes el tumor está en un estadio avanzado, por lo que son pocos los pacientes tratados con cirugía2. Esta observación podría ser consecuencia del efecto del tratamiento inmunosupresor en el crecimiento y la diseminación tumoral, como se ha demostrado experimentalmente10. On the other hand, no es infrecuente la confusión diagnóstica al etiquetar un CB como un proceso infeccioso[11] and [12]. En una reciente revisión, Bagan et al6 han comprobado que el 38% de los pacientes con trasplante cardíaco que luego desarrollaron CB fueron sometidos a cirugía completa. In our experience, la tasa de pacientes clasificados en estadio I clínico (25%) no es significativamente menor que la apuntada en nuestro medio7, lo que también cuestionaría el papel de la inmunosupresión en la agresividad tumoral.
La mediana de supervivencia en pacientes sometidos a cirugía curativa está en torno a los 23 meses, condicionada por el estadio patológico y la comorbilidad del paciente trasplantado, y también condiciona la morbimortalidad perioperatoria6. La mediana de supervivencia en nuestra serie fue 60 meses, con una morbilidad asumible y sin mortalidad perioperatoria.
To conclude, y en nuestra experiencia, la incidencia del CB en pacientes sometidos a trasplante de órgano sólido es algo mayor que en la población no trasplantada. However, la tasa de los pacientes diagnosticados en estadios precoces y que pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico no difiere de la de los pacientes no sometidos a trasplante. Finally, la cirugía puede ofrecer resultados aceptables en estadios precoces, con una morbimortalidad perioperatoria asumible.
| Translation - English
Introduction
It is well known that patients subject to a solid organ transplant run a greater risk of presenting a neoplastic disease than in the general public, which increases with survival time after the transplant as a consequence of immunosuppression therapy1. However, the incidence of bronchogenic carcinoma (BC) in solid organ transplant patients is controversial2. In the past decade, certain papers have manifested a high rate of BC in patients previously subject to heart transplants[3] and [4]. On the contrary, more recent studies have shown a similar incidence to that displayed in non-transplant patients[2], [5] and [6]. The prognosis of these patients is quite unfavourable due, mainly to the fact that diagnosis is established in an advanced stage of the disease[2] and [6].
The aim of our study is to determine the incidence of BC in our hospital’s transplant patients and the role of surgery.
Patients and methods
Until December 2006, in the University Hospital La Fe, 3,596 patients have undergone solid organ transplants and 24 (0.7%) patients subsequently developed BC. The incidence rate, according to type of transplant, was 10 out of 1,539 (0.6%) subject to kidney transplant, 9 out of 1,249 (0.7%) liver transplants, 4 out of 498 (0.8%) heart transplants and 1out of 311 (0.3%) lung transplants. Six patients (24%) were classified as clinical stage I and they were submitted to surgical treatment. Four patients were rejected for surgery based on functional criteria and 14 due to oncological criteria (4 with microcytic carcinoma, 5 in stage IIIB and 7 in stage IV).
Preoperative assessment included: general clinical state — Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) —, haemogram, basic biochemistry, coagulation, electrocardiogram (ECG), spirometry, thoracoabdominal and cerebral computerised tomography (CT) and positron emission tomography (PET). The diagnosis of BC was established before surgery via fibrobronchoscopy or transparietal puncture. Death from BC or another cause was the terminal event for survival calculation, estimated using the Kaplan-Meier method. Observation date was established as 1st May 2008.
Results
The clinical, surgical, histological and evolution characteristics are detailed in Table 1 and Table 2. All male, with an average age of 58.6 (range, 47-66). They all had an over 30 year history of smoking one packet/day. There were three former smokers and three active smokers at the time of BC diagnosis; two patients had a cough, one accompanied by blood expectoration and the BC was an incidental finding in the remaining cases; three had undergone liver transplants; two had kidney transplants and one had a heart transplant. The interval between the transplant and BC diagnosis was 38.2 (range, 13-61) months. A pneumonectomy, three lobectomies and two wedge resections were performed. The most frequent histological type was the epidermoid carcinoma. The average tumour size was 3.6 (range, 1.3-6) cm. One tumour was classified as pathological stage IA, four as stage IB and one as IIB due to parietal pleural invasion.
No patient died during the perioperative period and only one had a haemothorax which was resolved with intrathoracic drainage. The average hospital stay was 8.5 (range, 7-11) days. The immunosuppression regimen was maintained continuously. In subsequent follow-up, one patient died from BC metastasis, one from sepsis, one from chronic renal failure, and three remained alive. The probability of survival at 5 years was 40%, and median survival was established at 5 years (fig. 1).
Discussion
Certain carcinomas frequently observed in the population, such as squamous cell carcinoma or carcinoma in situ of the uterine cervix; present a significantly higher incidence rate in the transplanted segment. By contrast, in other carcinomas, including BC, there is no evidence of this1. Certain authors have not substantiated a greater incidence of BC in transplant patients with respect to the general population[2], [5] and [6]. In our experience, although the BC rate was relatively low (0.7%), it was higher than that observed in our institution in non-transplant patients (0.05-0.1%)7. In the past decade, some authors have observed a high rate of BC in patients subject to heart transplants[3] and [4]. However, we agree with other authors in that there is no relation between suffering BC and the type of transplant undertaken, but it is related to a previous history of smoking2.
It has been confirmed in previous check-ups that, approximately 90% of the transplant patients that then manifested BC were or had been smokers, the majority were male and the average age was 50-60[2], [5] and [6]. These observations coincide with our experience and bring into relief that there are no differences in the appearance of BC in the transplanted population with regards to the general population. This could question the role of immunosuppression treatment as a main aetiological factor, especially keeping in mind that when a BC has been observed in lung transplant patients, it was in single lung transplants and the tumour, as occurred in our study, was on the recipient’s native lung. Ahmed et al8, in a series of patients subject to surgery with results, in terms of survival, similar to our series, consider that while smoking is the main risk factor, immunosuppression seems to also play an important role, especially in transplant patients followed-up in the long term. This is the case of kidney transplant patients, in which the incidence of BC also seems to have increased even without a background of smoking. In this sense, Bellil et al9, also comment on the increase in the BC incidence rate in transplant patients, in which smoking is once again the key risk factor; even though immunosuppression could condition both the incidence increase and the tumour aggression at the time of diagnosis.
When the BC diagnosis is established, the tumour is in an advanced stage in approximately two thirds of the patients, so very few patients are surgically treated2. This observation could be the consequence of the effect of immunosuppression treatment in tumour growth and spreading, as has been experimentally proven10. On the other hand, the diagnostic confusion of labelling a BC as an infection is not infrequent11] and [12]. In a recent review, Bagan et al6 substantiated that 38% of heart transplant patients that later developed BC underwent complete surgery. In our experience, the rate of patients classified at clinical stage I (25%) is not significantly lower than observed in our institution7, which also questions the role of immunosuppression in tumour aggression.
The survival average in patients subject to curative surgery is in the region of 23 months, conditioned by the pathological state and the comorbidity of the transplant patient and also conditions the perioperative morbid-mortality6. The survival average in our study was 60 months, with acceptable morbidity without perioperative mortality.
To conclude, in our experience, BC incidence in patients subject to solid organ transplant is slightly higher than in the non-transplanted population. However, the rate of patients diagnosed in early stages and who could benefit from surgical treatment does not differ from that of non-transplant patients. Finally, surgery can offer acceptable results in early stages, with satisfactory perioperative morbid-mortality. | Spanish to English: LIPODYSTROPHIC AREAS WITH A NEW LASER
General field: Medical
Detailed field: Medical (general) | Source text - Spanish
NUESTRA EXPERIENCIA EN 500 ÁREAS LIPODISTROFICAS CON UN NUEVO LASER, (Aspire Slim-lipo Palomar®), CAPAZ DE INDUCIR LIPOLISIS Y CALENTAMIENTO DE LA DERMIS Y DE LOS SEPTOS FIBROSOS DEL TEJIDO GRASO.
Desde la década de los 90, la liposucción tumescente se ha mostrado como el método más eficaz para mejorar la forma y el volumen del contorno corporal, sobre todo en el tratamiento de las áreas lipodistróficas. La indicación ideal es el paciente con acúmulos de grasa localizada y escasas alteraciones del peso corporal (1,2,3).
Por confianza en la seguridad de la técnica y con el transcurso de los años, se han abordado zonas cada vez más amplias, con alargamiento del tiempo quirúrgico y con incremento de las dosis de medicamentos anestésicos. Posiblemente las grandes superficies y los tiempos quirúrgicos muy prolongados han provocado situaciones de riesgo con resultado de muerte en algunos casos (3,4,5) Además, la readaptación de la piel no ha sido suficientemente satisfactoria en diversas zonas (1,3,4,5)
Todos estos inconvenientes no han disminuido la demanda social de mejorar el contorno corporal, pero hay un notable incremento en la búsqueda de métodos no invasivos, con menor riesgo, sin necesidad de anestesias importantes y con down-time nulo o muy escaso. En este sentido, los ultrasonidos y la radiofrecuencia y la criolipolisis han mostrado eficacia en la reducción de los acúmulos de grasa no deseados (6,7,8,9,10) La característica esencial de estos tratamientos es que inducen un resultado pero no son ejecutores del mismo como la liposucción, por tanto el resultado es variable individualmente y, en no pocos casos, está por debajo de las expectativas del médico y del paciente.
El láser, en el tratamiento del contorno corporal, se introduce como coadyuvante de la liposucción. La lipólisis puede reducir la agresividad y aumentar la selectividad de la succión. El calentamiento de la dermis y de los septos del tejido graso pretende mejorar la readaptación de la piel.
El propósito de nuestro estudio es comprobar la eficiencia y seguridad de un láser (Aspire Slim-lipo Palomar®) que provoca lipólisis y calentamiento de las estructuras más ricas en agua del tejido adiposo (dermis y septos fibrosos). Se ha valorado la corrección en forma y volumen, y también la capacidad de readaptación de la piel. Hemos intentado optimizar los protocolos de trabajo, en dosimetrías y plano de ejecución, que permitan aprovechar el máximo posible las ventajas de esta herramienta
Material y métodos
Inclusión y exclusión de pacientes:
Se han incluido todos los pacientes de ambos sexos que acudieron al centro desde 1.11.08 a 31.05.09, que desearan mejorar su contorno corporal como consecuencia de lipodistrofia localizada y que aceptaron el tratamiento. La distribución por áreas se describe en la tabla 1. La edad media de nuestros pacientes ha sido de 42,70 años con límites de 21 y 69 años. Se ha considerado un peso corporal aceptable para la inclusión en el estudio un BMI entre 18,5-30. Los criterios de exclusión han sido los habituales (tabla 2). Se han excluido en la valoración del estudio todos los casos que no cumplimentaron la revisión a los 90 días por cambio de domicilio, enfermedad intercurrente o embarazo (5 pacientes).
Indices de satisfacción (SI)
1.- Del paciente:
a. Tolerancia al procedimiento: dolor intra y postoperatorio, incapacidad laboral
b. Eficacia del procedimiento: grado de mejoría percibido, expectativas cubiertas y recomendación a otros del procedimiento
2.- Opinión global del facultativo en torno a tolerancia y eficacia.
3.- Opinión global del paciente en torno a tolerancia y eficacia (tabla 3).
Scores
1.- Score de dificultad por liposucción previa, traumatismos y/o cicatrices en el área y presencia de varicosidades moderadas-severas.
2.- Score de satisfacción: mejoría buena a excelente, satisfacción de las expectativas y posibilidad de recomendar el tratamiento.
3.- Relación entre ambos: se compara el score de satisfacción con el score de dificultad creciente entre todos los casos.(tabla 4)
Descripción del Aspire:
Se ha utilizado un láser Aspire SLIM-lipo Palomar Med. Tech Inc MA (láser de diodo) capaz de emitir a 924 y 975 µm en forma continua a 100 microsegundos, individualmente o en modo combinado, preconformado en una proporción 924 µm:975 µm de 3:1 watt, con un máximo de 24 watt. Hemos elegido la fibra óptica de 27,5 cm de longitud por su mayor flexibilidad con 1,5 mm de diámetro.
Estudio del paciente:
Firma del consentimiento informado.
Analítica previa (tabla 5)
Fotografías pre mediante el sistema Intellistudio (Canfield Inc NY)
Estimación del volumen graso a eliminar:
Medida ecográfica (Sonosite Titan WA) del espesor de grasa en el punto de máximaproyección. Cálculo del volumen de grasa en esta zona para una superficie de 10 x 10 cm. Diseño de la zona lipodistrófica a corregir y dibujo en su interior de cuadrículas de tamaño de 100 cm2. Volumen total del área lipodistrófica es el volumen calculado en la primera cuadrícula multiplicado por tantas superficies de 100 cm2 realizadas en el área de tratamiento. Se ha cuantificado el volumen total de grasa a eliminar en un 60% del volumen total de grasa calculado.
Por seguridad, hemos limitado el volumen máximo de corrección para cada sesión a 25 ml por kg de peso (para un paciente de 60 kg, son 1500 ml de grasa pura), El volumen de la aspiración total es mayor que el volumen de grasa pura (restos hemáticos, infiltración anestésica, etc)). Esto ha hecho necesario realizar más de un procedimiento en pacientes con diversas áreas a corregir.
Dosimetría:
Según el modelo matemático de Mordon (11) y otros (12,13,14,15,16) Hemos considerado aleatoriamente, que para la destrucción de 1 ml de grasa renecesitan 0,1 Kj utilizando siempre el modo combinado de emisión 924/975 µm
Fotografía termográfica antes, durante y al final del tratamiento
Procedimiento:
Todos los pacientes han recibido 3,5 mg de Midazolam sublingual 30 min antes del procedimiento. Todos han sido monitorizados para EKG, tensión arterial y frecuencia cardiaca.
Infiltración: anestesia tumescente tipo Klein (17,18) con bomba inyectora. La dosis máxima utilizada ha sido de 1 ml por cada 0,75 kg de peso corporal (para un paciente de 60 kgrs de peso ha recibido una dosis máxima de 4,5 l de anestesia (17,18)
Lipolisis: Como ya hemos mencionado, hemos estimado que 1 Kj en emisión dual (924/975 nm) puede provocar la lipólisis de 10 cc de tejido graso. Todos los pacientes han recibido la cantidad de Kj calculados teóricamente para reducir el volumen de tejido graso un 60% en el área de tratamiento, la energía total se aplica mediante movimiento en abanicos cruzados desde varios puntos y en el plano profundo.
Aspiración: Realizada con un aspirador a una potencia máxima de -1 bar. Se utilizó una cánula de 3 mm de diámetro y con sólo 2 orificios alineados en el plano más interno de aspiración.
Se ha controlado que el aspecto macroscópico del material aspirado, característico de un procedimiento de láserlipólisis (1,16) fuera homogéneo. Se ha cesado la aspiración en cuanto sus características variaban (fragmentos mayores de tejido graso, más presencia de sangre,etc). Si a juicio del operador el resultado de la corrección no era completo, se aplicaron 5 Kj adicionales en el área. Después una nueva aspiración complementaria con las mismas exigencias. También se ha suspendido la aspiración si el componente rojo-hemático de la bolsa de aspiración alcanzaba el 20% del total aspirado.
Calentamiento de dermis y septos fibrosos: Se ha llevado cabo con la fibra óptica en un plano superficial y con el modo dual de emisión. La selección de modo dual se debe a que hemos entendido que la capacidad lipolítica de la emisión a 924 Nm podría ayudar a igualar el plano graso subyacente a la dermis y con la emisión a 975 Nm buscar la coagulación de las fibras de colágeno para condicionar una mejor contracción de la piel gracias a su captación por el agua.
La dosis, ha sido la necesaria para alcanzar en el área de tratamiento 42ºC medidos con la cámara termográfica.
No se han producido modificaciones en la monitorización que obligarana a la interrupción del procedimiento.
Cuidados postoperatorios: compresión con faja de 280 DEN que debe superar en 10 cm la superficie tratada, durante 7 días. Comprobación de constantes. Todos los pacientes abandonaron el consultorio antes de los 60 min de haber finalizado el procedimiento. Se les prescribió dexketoprofeno (25 mg 2 veces al día por 6 días) y amoxicilina (500 mg, 3 veces al día por 4 días). En caso de dolor, metamizol magnésico (575 mg cada 6-8 horas). Los pacientes debían comunicar inmediatamente con el centro en caso de cualquier alteración.
Controles postoperatorios: En todos los pacientes se ha realizado un control los días 3, 7, 30 y 90 después de cada procedimiento. El control de los 3 días no se ha realizado en 23 pacientes que vivían a más de 300 Km de distancia de nuestra clínica. En los controles de los días 7, 30 y 90 se han realizado fotografías (IntelliStudio), ecografías (espesor del panículo adiposo) y valoración clínica.
Para valorar el comportamiento de la piel hemos con 1 punto positivo las siguientes características:
1.- Readaptación de la piel a la reducción de volumen: se ha valorado como positiva cuando se alcanzó un grado de adaptación de más del 80 %.
2.- Firmeza: positiva si no se detectan diferencias entre el área tratada y otras áreas colindantes.
3.- Regularidad: positiva si no se observó ninguna irregularidad. (Tabla 6)
Resultado excelente 3 puntos, aceptable 2 puntos, regular 1 punto y nulo 0 puntos.
Se han registrado las complicaciones: fiebre, seromas, hematomas severos, quemaduras cutáneas y dolor o alteraciones de la sensibilidad prolongados.
Ningún paciente ha recibido tratamientos adicionales como drenaje linfático, endermología, radiofrecuencia, etc.
Valoración estadística: All analysis was performed using Statistical Package for Social Sciences software (SPSS for Windows version 11.0; SPSS Inc., Chicago, IL). Coeficiente de Pearson para el grado esperable de corrección en el área controlada mediante ecografía y la realación de los scores de satisfacción en relación con los de dificultad calidad de piel y reducción de volumen.
Resultados
El espesor de grasa se ha reducido en torno a la mitad de las medidas ecográficas del preoperatorio. La disminución es notablemente menor en brazos y cara anterior de muslos y muy elevada en los casos de ginecomastia (Tabla 7). La reducción es progresiva y máxima a los 3 meses. Hay una disminución en torno al 10% desde el primer mes al control final. (Tabla 8). La ecografía de los 7 días mostró aumento global de la ecogenicidad y pérdida del patrón habitual del tejido graso con áreas líquidas de distribución lineal en su interior (fig. 1). Al mes el patrón ecográfico es normal.
El comportamiento de la piel ha alcanzado un score promedio de 2,42 (3 excelente y 2 aceptable). Los mejores resultados se han conseguido en gemelos, mamas, (fig 2) papada (fig 3) y trocánteres (fig 4), muy cerca de la excelencia. En abdomen se han observado casos muy satisfactorios (fig 5). Los peores resultados (regulares o nulos) han sido los de los brazos y el rollito del sujetador. (Tabla 9). Algunos pacientes han experimentado una notable regularización y mejoría de la textura de la piel, superior a las áreas colindantes (fig 6).
Tal y como se ha realizado el procedimiento el dolor intra (score 1,99) y postoperatorio (score 2,02) ha sido leve y muy soportable en opinión de los pacientes. El consumo medio de analgésicos ha sido de 1,3 cápsulas por paciente. Ningún caso ha tenido un down-time superior a 3 días (score 2,79, más de 3 días son 5 puntos). Tabla 10
Los pacientes han apreciado un grado de mejoría de 1,49 (1 excelente, 2 bueno), lo que significa que han valorado de buena a excelente el grado de corrección. Se han cubierto sus expectativas de resultado en más del 80% con un score medio de 1,23 (90-100% score 1 y del 70-90% score 2). Aun en los casos en que el comportamiento de la piel no ha sido muy satisfactorio los pacientes se mostraron satisfechos del resultado (brazos, rollito del sujetador). Por último, la mayoría de los pacientes recomendaría la realización del tratamiento. Tabla 11
En eficacia y tolerancia la opinión global del investigador y del paciente ha sido similar (scores 1,65/1,55, muy bueno 1, bueno 2), si bien en hay diferencias en los casos en que la piel no ha respondido satisfactoriamente. En estos casos ha tenido peor opinión que el paciente (brazos 3,10/2,20). En esta zona es donde no se ha alcanzado una opinión global satisfactoria, regular para el paciente (score > 2) y mala para el investigador (score > 3). Tabla 12
La relación del score de satisfacción con el de dificultad demuestra que la presencia de liposucción previa, cicatrices o traumatismos severos y varices importantes no condicionan el resultado. El 77,8 % de los casos han demostrado un resultado bueno frente al 0,8 %, que sólo alcanzaron un resultado escaso o nulo. Más de la tercera parte de los casos de brazos presentaron resultado escaso o nulo, los pacientes de resultado nulo no tenían ningún grado previo de dificultad. Tabla 13.
En la mayoría de las zonas, la disminución de espesor de grasa es mayor en la áreas que al inicio tenían mayor espesor de panículo adiposo (Tabla 14).
No se han presentado complicaciones importantes en ninguno de nuestros pacientes. Los hematomas han sido escasos y muchas veces con aspecto de púrpura discreta.
Discusión
El láser lipólisis es una nueva técnica todavía en desarrollo. Los principales objetivos de esta técnica son aumento de la seguridad, menor tiempo de recuperación y skin tightening, además de facilitar el procedimiento al cirujano (20). Debido al pequeño tamaño de la fibra óptica (1,5 mm) y de la cánula de aspiración (3 mm) este método se ha considerado mínimamente invasivo comparado con las técnicas de liposucción tradicional (11). The interaction of the laser with the tissue is achieved by the absorption of the laser energy by the receptive chromophores, thus producing sufficient heat to cause the desired thermal damage. The heat acts on the fatty cell and the extracellular matrix to produce both reversible and irreversible cellular damage. En el tejido adiposo, los adipocitos contienen más de un 90% de lípidos, y están agrupados estrechamente en forma de lobulillos. Intercalados entre los lobulillos hay estructuras constituidas fundamentalmente por agua tales como septos, nervios, vasos, capilares y elementos del tejido conectivo. Las estructuras ricas en agua están dispuestas en el tejido graso de forma menos uniforme que los lobulillos de grasa. Badin(21) y Mordon (22) han demostrado que con energías bajas tanto a 980 nm como a 1064 nm aumentan el tamaño de los adipocitos a 100 µm. El calor generado por el láser altera el balance de sodio y de potasio en la membrana celular, lo que lleva al paso de líquido extracelular al espacio intracelular. Con energías más elevadas se han descrito ruptura de los adipocitos y coagulación de las fibras de colágeno y de los pequeños vasos (23). Debido a la ruptura de la membrana, las lipasas liberadas por el adipocito son responsables de la licuefacción del tejido, lo que facilita la aspiración posterior (11). La coagulación de los pequeños vasos disminuye el trauma operatorio (21). La liposucción tradicional remueve cantidades de grasa importantes sangre y suero, lo que lleva a pérdidas de sangre fisiológicamente significativas lo que puede provocar alteraciones metabólicas. En este sentido el láser lipólisis puede destruir importantes cantidades de grasa sin repercusión hemodinámica (21). A 1064 nm y a 980 nm la absorción por el agua es mayor que por la grasa (12, 13, 14). Cuando se usa un láser que es absorbido por el agua, tiene en el tejido graso un “target” escaso y sólo una parte de la emisión es absorbida por estos pequeños volúmenes. Con la emisión pulsada repetitiva del láser de Nd:YAG, los pequeños paquetes de energía lentamente van calentando el interior del las áreas ricas en material graso por medio de los fenómenos de conducción y convección. Con este tipo de láseres que son absorbidos preferentemente por el agua se alcanzan altas temperaturas en estructuras ricas en agua, relativamente escasas en el tejido graso y sólo si éstas están lo suficientemente cerca de la punta de la fibra óptica emisora, donde la densidad de energía que se obtiene es alta. La emisión a 1064 nm y a 980 nm no parecen las más adecuadas dada la gran cantidad de tejido graso a calentar por esta vía, ya que la conducción y la convección del calor son procesos lentos y poco controlados (24).
Entre 900 y 950 nm la absorción de la grasa es mayor que la del agua, a 924 nm el coeficiente de absorción de la grasa es 7 veces superior que a 1064 nm. A 975 nm hay un pico de absorción por el agua mayor que 1064 nm (12,13, 14). En nuestro estudio fijamos aleatoriamente en 10 cc de grasa por Kj la cantidad de tejido graso que podría presentar daño permanente en la emisión dual del láser Aspire a 924 y 975 nm, este valor estimado se ha utilizado como premisa para el cálculo de la dosimetría a emplear para la destrucción del volumen valorado de grasa en el área de tratamiento. Mordon (11) cifra para 1064 y 980 nm en 1,6 cc de grasa por Kj. En este sentido, nos referimos a daño térmico del adipocito y no a vaporización de la grasa que necesitaría emisiones mucho más elevadas (13, 25). Nuestros resultados miden la disminución del espesor de tejido graso por medio de ecografía. En ellos se obtiene una reducción próxima al 50% y notablemente menor en brazos y cara anterior de muslos. Nuestra valoración del volumen en el área de tratamiento está sujeta a errores, dado que para un área de 100 cm² hemos medido el punto de máxima proyección en todos los cálculos, de modo que se ha estimado un volumen cuboide para zonas con morfología conoide. En muchos de nuestros casos el volumen estimado era mayor que el real. Se han aplicado 1 Kj para destruir 10 cc de tejido graso con el objetivo de reducir el volumen un 60% (Volumen de grasa de la zona x 60/100 x 10 = Kj). El resultado de reducción volumétrica ha sido en torno al 50% en la mayoría de las zonas, esto debe interpretarse como una menor capacidad de afectación del tejido graso que la aleatoriamente estimada, es decir 1 Kj de emisión dual a 924 y 975 nm a 24 W no es capaz de destruir 10 cc de tejido graso. Además debe tenerse en cuenta, que al haber aspiración, una parte de la reducción podría deberse a la propia aspiración y no al efecto del láser, además del daño adipocitario provocado por la tunelización y valorado en la literatura (11,13). Las marcadas diferencias en la reducción en brazos y cara anterior de muslos se podrían explicar por las diferentes características de la grasa en distintas áreas (26), pero también en estas zonas, donde no existen puntos de gran proyección, la estimación del volumen ha sido más cercano a la realidad y por ello la dosimetría ha sido proporcionalmente más escasa. En cualquier caso, la dosimetría no está bien ajustada para las características de emisión de este equipo, para lo que se necesitan posteriores investigaciones. Gran parte de los estudios publicados no cuantifican la reducción de volumen (19, 23). Kim (28) con medidas por MRI alcanza un 25% de reducción respecto a las del preoperatorio. En el momento actual, siguen siendo los criterios estéticos del cirujano los que deciden sobre el grado de corrección de forma y volumen. La mayoría de los pacientes han valorado de bueno a excelente la reducción alcanzada (PSI de eficacia: 1,49).
La retracción de la piel ha sido evidente (figs.). La interacción entre el láser y el tejido produce una reducción en el volumen de grasa así como remodelación del tejido colágeno. El calentamiento de la dermis reticular profunda y de los septos está confirmado por los estudios de Mordon (11), las temperaturas alcanzadas son comparables con la irradiación producida por otros láseres no ablativos (29,30). La reparación tisular conlleva la creación de nuevo colágeno y fibras de elastina y consecuentemente retracción tisular. Estos puntos están confirmados en los estudios de Badin (31,32) y Avram (33,34) que con muestras histológicas demuestran la neosíntesis de colágeno y la mejoría del aspecto de la piel. El aspecto de la piel ha condicionado la satisfacción de nuestros pacientes más que la reducción de volumen. Los pacientes que realizaron un tratamiento de los brazos estaban menos satisfechos que los que lo realizaron en la cara anterior de los muslos; en ambos casos la reducción de volumen fue similar. Sin embargo, la valoración del aspecto de la piel fue mejor en la cara anterior de los muslos (score de bueno a excelente), que en los brazos (score de regular a nulo). Creemos que una posible explicación puede ser, que el área de tratamiento en los brazos ha sido diseñada relativamente pequeña para la proporción de retracción de piel que se deseaba. En nuestra experiencia los mejores resultados de retracción de la piel se han obtenido en áreas de gran superficie (abdomen, cara externa muslos y glúteos, etc). En la mayor parte de los casos la regularidad y tensión de la piel han sido muy bien valoradas.
La tolerancia global al procedimiento ha sido buena en nuestros casos. El dolor intra y postoperatorio muy tolerable. El consumo de analgésico ha sido muy reducido. El down-time medio ha sido menor de tres días, ningún caso necesitó más tiempo para la incorporación a la actividad laboral. La reducción de la convalecencia en este procedimiento está señalada por otros autores (1,3,27, 31,35). En nuestro estudio, además de la reducción de agresividad por el uso del láser, hay que valorar el papel de la restricción de volumen aspirado por tratamiento y la no utilización de medios anestésicos mayores.
El procedimiento ha satisfecho más del 80% de las expectativas de los pacientes y más del 90% recomendaría este tratamiento a familiares y amigos.
Conclusión
El láser lipólisis provoca daño irreversible en los adipocitos con mayor respeto de los septos y las estructuras tisulares y con menor hemorragia que la liposucción tradicional. Nuestro estudio se ha diseñado para lograr correcciones de una forma mínimamente invasiva: limitación del volumen de grasa, no anestesia mayor y láser lipólisis. El láser Aspire SLIM-Lipo se mostrado eficaz en la reducción de volumen y en la retracción, regularidad y firmeza de la piel en la mayor parte de la zonas tratadas. La tolerancia ha sido satisfactoria y el down- time muy reducido. Los pacientes se han mostrado satisfechos en la tolerancia, eficacia y el cumplimiento de sus expectativas. Más del 90% estarían dispuestos a recomendar el procedimiento. Son necesarios más estudios para ajustar la dosimetría y explicar diferentes respuestas en distintas zonas.
Creemos que el procedimiento empleado se ha mostrado seguro, con buena corrección de forma y volumen, con buena tolerancia y satisfacción por parte del paciente. Se han logrado buenos resultados en el comportamiento de la piel en numerosos casos, no esperables con la liposucción tradicional. No hemos tenido complicaciones destacables en ninguno de nuestros pacientes. | Translation - English
OUR EXPERIENCE IN 500 LIPODYSTROPHIC AREAS WITH A NEW LASER, (Aspire Slim-lipo Palomar®), CAPABLE OF INDUCING LIPOLYSIS AND HEATING OF THE DERMIS AND THE SEPTUM FIBRES OF THE FATTY TISSUE.
From the 1990s, tumescent liposuction has proven to be the most efficient method of improving the shape and volume of the body, especially in the treatment of lipodystrophic regions. The ideal indication is for the patient with localised fat accumulation and limited alterations in body weight (1, 2, 3).
Due to the confidence in the technique´s safety and with the passing of the years, wider regions have been dealt with over the years, prolonging the duration of surgery and increasing the doses of anaesthetic medication. It is possible that the larger surfaces and prolonged surgical durations have caused hazardous situations resulting in death in some cases (3, 4, 5). Furthermore, the readaptation of the skin has not been sufficiently satisfactory in several areas (1, 3, 4, 5).
All of these disadvantages have not decreased the social pursuit of improving the body shape, but there is a noticeable increase in the search for non-invasive methods, with less risks, no need for major anaesthesia and limited down-time or none at all. Along these lines, ultrasound, radio frequency and cryolipolysis have proven efficient in the reduction of unwanted accumulated fat (6, 7, 8, 9, 10). The main feature of these treatments is that they provoke a result but are not the implementers of the treatment as is liposuction, therefore the result is individually variable and, not in a few cases, is below both the patient's and physician's expectations.
Laser in body shaping treatment is introduced as an adjuvant to liposuction. Lipolysis can reduce the aggressiveness and increase the selectivity of suction. The heating of the dermis and of the fatty tissue septa aims at improving the skin's readaptation.
The purpose of our study is the substantiate the effectiveness and safety of a laser (Aspire Slim-lipo Palomar®) which induces lipolysis and heating of the structures rich in water of the adipose tissue (dermis and fibrous septa). Correction in shape and volume was evaluated as well as the skin's readaptation ability. We have tried to optimise the work protocols, in dosimetries and execution planes, which make the best of the possible advantages of this tool.
Materials and Methods
Patient exclusion and inclusion criteria:
All the patients of both genders who attended the clinic from 1-11-2008 to 31-05-2009, wanting to improve their body shape as a consequence of localised lipodystrophy and who accepted the treatment were included. Distribution by body regions is described in table 1. The average age of our patients was 42.7 (21-69). A BMI of 18.5 to 30 was considered as acceptable body weight for the inclusion in the study. The exclusion criteria were the customary ones (table 2). All of the cases that did not follow through with the 90 day check-up due to change of address, intercurrent illness or pregnancy (5 patients) were also excluded from the evaluation.
Satisfaction Indexes (SI)
1.- Patient:
a. Tolerance to the procedure: intra and postoperative pain, work incapacity
b. Effectiveness of the procedure: degree of perceived improvement, expectations met and recommending others to undergo treatment
2.- Overall physician opinion on tolerance and effectiveness.
3.- Overall patient opinion on tolerance and effectiveness (table 3).
Scores
1.- Difficulty score for previous liposuction, traumatisms and/or scars in the region and presence of moderate to severe varicosity.
2.- Satisfaction score: good to excellent improvement, satisfactory expectations and probability of recommending treatment.
3.- Relation between the two: the satisfaction score is compared with the increasing difficulty score among all the cases (table 4).
Aspire Description:
An Aspire SLIM-lipo Palomar Med laser was used. Tech Inc MA (diode laser) capable of emitting 924 to 975 µm continuously at 100 microseconds, individually or in a combined mode, preconformed at a rate of 924 µm:975 µm of 3:1 watts, with a maximum of 24 watts. We chose an optical fibre of 27.5 cm long due to its greater flexibility with a diameter of 1.5 mm.
Patient appraisal:
Signing of the informed consent form.
Initial analytical tests (table 5)
Before photographs using the Intellistudio system (Canfield Inc NY)
Estimation of the fat volume to be eliminated:
Ultrasound measurement (Sonosite Titan WA) of the fat thickness in the maximum projection point. Calculation of the fat volume in this region for a surface of 10 x 10 cm. Design of the lipodystrophic region to be corrected and drafting of the 100 cm2 grid. Total volume of the lipodystrophic region is the volume calculated in the first grid multiplied by the number of 100 cm2 surfaces in the treatment area. The volume of total fat to be removed was quantified at 60% of the total volume of calculated fat.
For safety reasons, we have limited the maximum correction volume for each session to 25 ml per kilogram of weight (for a patient weighing 60 kg, this would be 1,500 ml of pure fat). The total aspiration volume is greater than the volume of pure fat (blood residues, anaesthetic infiltrations, etc.). Therefore, more than one procedure was needed for patients with several regions to be treated.
Dosimetry:
According to the Mordon mathematical model (11) and others (12, 13, 14, 15, 16). We randomly considered that for the destruction of 1 ml of fat, 0.1 Kj are needed, always using the combined emission mode of 924/975 µm.
Thermographic photograph, before, during and after treatment
Procedure:
Each patient received 3.5 mg of sublingual Midazolam 30 minutes before the procedure. They were all monitored for EKG, blood pressure and heart rate.
Infiltration: Klein tumescent solution anaesthesia (17, 18) with injection balloon. The maximum dose used was 1 ml for 0.75 kg of body weight (for a patient weighing 60 kg, the maximum dose of anaesthesia administered was 4.5 l) (17, 18).
Lipolysis: As previously mentioned, we estimated that 1 Kj in dual emission (924/975 nm) can cause lipolysis of 10 cc of fatty tissue. Each patient received the amount of Kj calculated theoretically to reduce the volume of fatty tissue by 60% in the treatment area; the total laser heat was delivered with cross fan-shaped movements from several points and in the deep plane.
Aspiration: Performed with an aspirator at a maximum power of -1 bar. A 3 mm in diameter cannula was used and with just 2 aligned orifices in the most internal aspiration plane.
The macroscopic aspect of the aspired material was controlled, characteristic of a homogeneous laser lipolysis procedure (1, 16). Aspiration was ceased as soon as the characteristics varied (larger fragments of fatty tissue, increase presence of blood, etc.). If the result of the correction was considered incomplete, 5 additional Kj were applied to the region at the operator’s discretion Followed by a supplementary aspiration using the same criteria. The aspiration was also suspended when the blood-red component of the aspiration canister reached 20% of the total aspired.
Heating of the dermis and fibrous septa: Performed with an optical fibre on the superficial plane in the dual emission mode. The selection in dual mode is because we understand that the lipolytic capacity of the emission at 924 Nm could aid in evening the underlying fat plane to the dermis and with the emission at 975 Nm find the coagulation of the collagen fibres to condition better contraction of the skin due to their being retained by water.
The dose was that needed to reach 42ºC in the treatment area, measured with the thermographic camera.
No modifications in monitoring took place that would force an interruption of the procedure.
Postoperative care: a 280 DEN corset compression which should extend 10 cm outside of the treated surface for 7 days. Verification of vital signs. All the patients left the consultation under 60 minutes after the procedure was concluded. They were prescribed dexketoprofen (25 mg, twice a day for 6 days) and amoxicillin (500 mg, 3 times a day for 4 days). In the event of pain, metamizole magnesium (575 mg taken every 6-8 hours). The patients had to immediately get in touch with the centre in the event of any alteration.
Postoperative monitoring: Monitoring was carried out on all the patients on days 3, 7, 30 and 90 after each procedure. The 3rd day control was not performed on 23 of the patients who lived further than 300 km from our clinic. In the 7th, 30th and 90th day controls, photographs were taken (IntelliStudio), ultrasounds (thickness of the adipose fat layer).
To assess the skin's behaviour, we scored 1 positive point to the following characteristics:
1.- Readaptation of the skin to volume reduction: it was assessed as positive when the degree of adaptation was over 80%.
2.- Firmness: positive if no differences were detected between the treated area and other adjacent regions.
3.- Regularity: positive if no irregularities were observed. (Table 6)
Excellent result 3 points, acceptable 2 points, average 1 point and void 0 points.
The following complications were registered: fever, seromas, severe haematomas, skin burns and pain or prolonged alterations in sensitivity.
None of the patients had received additional treatments such as lymphatic drainage, endermology, radio frequency, etc.
Statistical assessment: All analysis was performed using Statistical Package for Social Sciences software (SPSS for Windows version 11.0; SPSS Inc., Chicago, IL). Pearson correlation coefficient for the expected degree of correction in the controlled area using ultrasounds and the relation of the satisfaction scores in relation to those of skin quality difficulty and volume reduction.
Results
The fat thickness was reduced by about half the ultrasound measurements in the preoperative. The decrease was markedly lower in the arms and anterior thigh region and very high in the cases of gynaecomastia (Table 7). Reduction was progressive and optimum at 3 months. There was a decrease in the region of 10% from the first month to the final monitoring. (Table 8). Ultrasounds taken on the 7th day showed an overall increase of the echogenicity and loss of the regular pattern of the fatty tissue with liquid area of distribution in their interior (fig. 1). The ultrasound pattern is normal one month later.
The skin’s behaviour reached an average score of 2.42 (3 excellent and 2 acceptable). The best results were obtained on calves, breasts (fig 2), jowl (fig 3) and trochanters (fig 4), bordering on excellence. Some very satisfactory cases were observed in the abdominal region (fig 5). The worse results (average or void) were on the arms and the bra roll. (Table 9). Some of the patients experienced noticeable regularisation and improvement in skin texture, better than the adjacent areas (fig 6).
The intraoperative (score 1.99) and postoperative (score 2.02) pain in the procedures was mild and quite bearable in the opinion of the patients. The mean consumption of analgesics was 1.3 capsules per patient. None of the cases had a down-time over 3 days (score 2.79, more than 3 days scores 5 points). Table 10
The patients perceived a degree of improvement of 1.49 (1 excellent, 2 good), which means that they assessed the degree of correction as good to excellent. Their expectations were met over 80% with an average score of 1.23 (90-100% scored 1 and 70-90% scored 2). Even in the cases in which the skin’s behaviour was not very satisfactory, the patients were satisfied with the results (arms, bra roll). Lastly, most of the patients would recommend the treatment. Table 11
In effectiveness and tolerance, the overall opinion of both the researcher and the patient had similar scores (scores 1.65/1.55, very good 1, good 2); although there were differences in the cases in which the skin had not responded satisfactorily. In those cases, the patient's opinion was worse (arms 3.10/2.20). This is the region in which the overall opinion was not satisfactory, average for the patient (score >2) and poor for the researcher (score >3). Table 12
The relationship of the satisfaction score with the difficulty score shows that the existence of previous liposuction, scarring or severe traumatisms and major varicosities do not coincide with the result. In 77.8% of the cases the result was good versus 0.8%, which only reached a low or void result. More than a third of the cases on arms presented low or void results, the patients with void results had no history of previous difficulties. Table 13.
In most of the areas, the decrease in fat thickness is greater in the regions that at the start had thicker adipose fat layers (Table 14).
None of our patients experienced major complications. The haematomas were limited and many were discreetly purplish in tone.
Discussion
Laser lipolysis is a new technique which is still being developed. The main aims of this technique is to increase safety, reduce recovery time and skin tightening, as well as making the procedure easier to perform for the surgeon (20).Due to the small size of the optical fibre (1.5 mm) and of the aspiration cannula (2 mm), this method is considered minimally invasive compared to traditional liposuction techniques (11). The interaction of the laser with the tissue is achieved by the absorption of the laser energy by the receptive chromophores, thus producing sufficient heat to cause the desired thermal damage. The heat acts on the fatty cell and the extracellular matrix to produce both reversible and irreversible cellular damage. In the adipose tissue, the adipocytes contain more than 90% fat and are grouped closely in the shape of lobules. There are structures interleafed between the lobules such as septa, nerves, vessels, capillaries and elements of connective tissue which are basically made up of water. The structures high in water content are arranged in the fat tissue in a more uniform manner than in the fat lobules. Badin (21) and Mordon (22) have proven that low energies both at 980 nm and 1064 nm increase the size of the adipocytes to 100 µm. The heat generated by the laser alters the balance of sodium and potassium in the cell membrane, which leads to the passing of extracellular liquid to the intracellular space. With higher energy levels, a rupture in the adipocytes and coagulation of the collagen fibres and the small vessels has been reported (23). Due to the rupturing of the membrane, the lipases freed by the adipocyte are responsible for the liquefaction of the tissue, which facilitates the subsequent aspiration (11). Coagulation of the small vessels decreases operative trauma (21). Traditional liposuction moves large amounts of fat, blood and serum, leading to physiologically important blood loss that could cause metabolic alterations. In this sense, laser lipolysis can destroy large amounts of fat with no haemodynamic repercussion (21). At 1064 nm and 980 nm absorption by water is greater that by fat (12, 13, 14). When a laser is used that is absorbed by the water, it has a poor target and only one part of the emission is absorbed by these small volumes. With the repetitive pulsed emission of the Nd:YAG laser, the small parcels of energy slowly heat the interior of the areas rich in fatty material via the phenomena of conduction and convection. With this type of lasers that are preferably absorbed by water, high temperatures are reached in the water-rich structures, relatively low in the fatty tissue and only if these are close enough to the tip of the optical fibre transmitter, where the energy density obtained is high. Emissions at 1064 nm and at 980 nm do not seem the most appropriate considering the large amount of fatty tissue to be heated this way, given that the conduction and convection of the heat are slow and uncontrolled processes (24).
Absorption of fat is greater than water at 900 to 950 nm, at 924 nm the coefficient of fat absorption is 7 times higher than at 1064 nm. At 975 nm there is a greater water absorption peak than at 1064 nm (12, 13, 14). In our study we randomly fixed the amount of fatty tissue at 10 cc of fat per Kj that could present permanent damage in the dual emission of the Aspire laser at 924 and 975 nm. This estimated value was used as a premise for the calculation of the dosimetry to be used for the destruction of the assessed volume of fat in the treatment region. Mordon (11) fixes for 1064 and 980 nm at 1.6 cc of fat per Kj. Along these lines, we refer to thermal damage of the adipocyte and not to the vaporisation of fat that would require much higher emissions (13, 25). Our results measure the decrease in fatty tissue thickness via ultrasounds. These display a reduction close to 50% and considerably less in the arms and anterior region of the thighs. Our assessment of the volume in the treatment region is subject to errors, since to calculate an area of 100 cm² we measured the maximum projection point in all the calculations, so that a cuboid volume was estimated for the areas with conoid morphology. In many of our cases, the estimated volume was greater than the real volume. One Kj was applied to destroy 10 cc of fatty tissue with the aim of reducing the volume by 60% (fat volume in the region x 60/100 x 10 = Kj). The result of volumetric reduction was in the region of 50% in most of the areas. This should be interpreted as less affectation capacity of the fatty tissue than the random estimate; that is, 1 Kj of dual emission at 924 and 975 nm at 24 W cannot destroy 10 cc of fatty tissue. It should also be taken into account that, having had aspiration, a part of the reduction could be due to the aspiration proper and not the laser effect, as well as the adipocyte damage caused by tunnelling and presented in bibliography (11, 13). The pronounced reduction differences in arm and anterior region of the thighs can be explained by the diverse characteristics of the fat in different regions (26); although in these areas, where there are no large projection points, the estimation of volume was closer to the reality and therefore the dosimetry was proportionally lower. In any event, the dosimetry is not properly adjusted for the emission characteristics of this device, for which subsequent research should be performed. Most of the studies published do not quantify the volume reduction (19, 23). Kim (28) with MRI measurements reaches 25% reduction with respect to the preoperative measurements. Currently, the surgeon’s aesthetic criterion is still the deciding factor as to the degree of shape and volume correction. Most of the patients evaluated the reduction obtained as good to excellent (effectiveness PSI: 1.49).
The skin retraction was evident (figs.) Interaction between the laser and the tissue produces a reduction in the fat volume as well as remodelling of the collagen tissue. The heating of the deep reticular dermis and the septa is confirmed by Mordon’s studies (11), the temperatures reached are comparable with the irradiation produced by other non ablative lasers (29, 30). Tissue repair involves the creation of new collagen and elastin fibres and consequent tissue retraction. These points are confirmed in the studies by Badin (31, 32) and Avram (33, 34) that prove the collagen neo synthesis and the improvement in the skin’s appearance with histological samples. The skin’s appearance conditioned patient satisfaction more than volume reduction. Patients receiving treatment on the arms were less satisfied than those treated on the anterior region of the thighs; in both cases, volume reduction was similar. However, appreciation of the skin’s appearance was better on the anterior region of the thighs (scoring good to excellent), than on the arms (scoring average to void). We believe that the possible explanation to this could be that the treatment area in the arms was of a relatively small design for the proportion of skin retraction required. In our experience, the best skin retraction results we obtained in large surface areas (abdomen, anterior thigh region and buttocks, etc.). In most of the cases, the regularity and tension of the skin were very highly valued.
Overall tolerance to the procedure was good in our cases. Intra and postoperative pain was highly tolerable. Analgesic consumption was quite low. The average down-time was under three days, none of the cases needed more time to return to work. Reduction in convalescence for this procedure is reported by other authors (1, 3, 27, 31, 35). In our study, besides the reduction in aggressiveness due to the use of laser, the role of the restriction of aspired volume by the treatment should be valued as well as the non-usage of major anaesthetics.
The procedure satisfied patient expectations by over 80% and more than 90% would recommend this treatment to family and friends.
Conclusion
Laser lipolysis causes irreversible damage to the adipocytes with a greater degree of care to the septa and tissue structures and less haemorrhaging than traditional liposuction. Our study has been designed to obtain minimally invasive correction: limiting fat volume, no major anaesthesia and laser lipolysis. The Aspire SLIM-Lipo laser has proven effectiveness in volume reduction and in retraction, skin regularity and firmness in most of the regions treated. Tolerance has been satisfactory and the down-time very low. Patients were satisfied with the tolerance, effectiveness and accomplishment of their expectations. Over 90% are willing to recommend the procedure. More studies would be needed to adjust the dosimetry and explain diverse responses in different areas.
We believe that the procedure applied has proven to be safe, with good correction in shape and volume, good tolerance and satisfaction levels on behalf of the patient. Good results have been achieved in skin behaviour in a large number of cases, something not expected with conventional liposuction. None of our patients experienced major complications. |
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