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DC (Abreviatura)

Spanish translation: Datos Clínicos

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GLOSSARY ENTRY (DERIVED FROM QUESTION BELOW)
Spanish term or phrase:DC (Abreviatura)
Spanish translation:Datos Clínicos
Entered by: Graciela Carlyle
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08:24 Apr 28, 2004
Spanish to Spanish translations [PRO]
Medical - Medical (general) / Informe Médico
Spanish term or phrase: DC (Abreviatura)
Aparece en un informe médico de una clínica de Sevilla:

CENTRO DE SALUD
HOJA DE INFORME
Fecha: XXXX
De: José XXXXX
CNP 00/00XXXXX0/13
Médico Psiquiatra
ESMD (Equipo de Salud Mental de Distrito ) *Lugar* Centro

A: Médico de Cabecera

DC - Juana XXX
Paciente con antecedente de .....

Alguna idea de a qué se puede estar refiriendo??
Pensé en "Distrito Centro" pero pareciera que se está refiriendo a la persona/paciente.

Necesito solucionar esto en un par de horas asique cualquier sugerencia será muy bienvenida!!
Gracias,
Grace.
Graciela Carlyle
United Kingdom
Local time: 01:37
Datos Clínicos
Explanation:
DOC] BASE DOCUMENTAL
DECRETO SOBRE HISTORIA CLINICA EN LOS CENTROS DEL PAIS VASCO

Decreto 45/1998, de 17 de marzo, por el que se establece el contenido y se regula la valoración, conservación y expurgo de los documentos del Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias.

El Decreto 272/1986, de 25 de noviembre, por el que se regula el uso de la Historia Clínica para todo enfermo hospitalizado y para todo enfermo asistido en consulta externa y/o sujeto a tratamiento periódico en un Hospital. Así mismo, impone a los Hospitales el deber de llevar un registro de actividades desarrolladas durante la asistencia a los pacientes en el Servicio de Urgencias.

En cuanto al contenido de la Historia Clínica, dicho Decreto diseñaba tres niveles de complejidad correlativos con los tres niveles de homologación que en aquel momento estaba previsto establecer para los centros hospitalarios y determinaba el momento a partir del cual resultaría exigible el primer nivel de complejidad. Respecto a los niveles de complejidad segundo y tercero, preveía en la disposición transitoria segunda que serían exigibles en el futuro, de conformidad con lo que dispusiera el Decreto sobre Acreditación y Homologación de Centros y Establecimientos Sanitarios. Al no haberse dictado este último, tales niveles de complejidad no han llegado a ser exigibles.

Por otra parte, en los centros de atención hospitalaria de la red de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, la documentación en la que debía plasmarse el contenido de la historia clínica en el primer nivel de complejidad quedó determinada en la resolución del Director General de Osakidetza de 21 de julio de 1988. En cambio, los Hospitales de titularidad privada del País Vasco carecían, hasta el momento, de una norma que regularse este aspecto.

Habida cuenta de la situación planteada se ha considerado procedente que el contenido de la Historia Clínica Hospitalaria sea único y de obligado cumplimiento para los Hospitales tanto de titularidad pública como de titularidad privada. Así pues, el presente Decreto enumera los documentos que constituyen el Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y las Historias Clínicas Hospitalarias.

Sin embargo, su verdadero propósito es dar respuesta a una serie de cuestiones que hasta este momento no la tienen, pese a ser de la máxima importancia: qué documentos deben conservarse tanto en el Registro de Actividades Clínicas del Servicio de Urgencias como en las Historias Hospitalarias, durante qué plazo y cuál es el destino de los que no se necesita conservar.

En este sentido, como primera medida, se enumera una serie de documentos que pueden ser destruidos transcurrido un tiempo razonable y otra de documentos que deben conservarse, de acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud.

A ella se añade la creación de una Comisión de Valoración, Selección y Expurgo de Documentación Clínica, encargada de planificar el conjunto del proceso de conservación de la documentación contenida en el Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y en las Historias Clínicas Hospitalarias, resolver las dudas que se susciten y garantizar que los procesos de expurgo se llevan a cabo con todas las garantías administrativas. Se trata de una Comisión multidisciplinar, en la que participar el Departamento de Cultura, a través de la Dirección de Patrimonio Cultural, habida cuenta de que esta documentación forma parte del patrimonio documental del pueblo vasco y está sometida a lo dispuesto por la Ley 7/1990, de 3 de julio, de Patrimonio Cultural Vasco.

En su virtud, a propuesta del Consejero de Sanidad y de la Consejera de Cultura, previa liberación y aprobación por el Consejo de Gobierno en su sesión de 3 de febrero de 1998,



DISPONGO


Artículo 1

El presente Decreto tiene por objeto establecer los documentos que constituyen el Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias, así como regular la valoración, conservación y expurgo de tales documentos.


Artículo 2

A los efectos del presente Decreto, se entiende por Tipo Documental cada modelo de Documento normalizado, tanto en sus características externas como internas, que recoge determinadas informaciones y que como tal ocupa un lugar específico en la gestión sanitaria y administrativa de los Hospitales de la Comunidad Autónoma del País Vasco.


Artículo 3

1.- Las actividades clínicas desarrolladas por los Servicios de Urgencias de los Hospitales de la Comunidad Autónoma el País Vasco por cada paciente atendido se registrarán en un Tipo Documental denominado Hoja de Urgencias.

La Hoja de Urgencias deberá contener como mínimo:

I. los datos de identificación del paciente y de las circunstancias por las que acude al Servicio de Urgencias:

a) nombre y apellidos

b) número de historia clínica y/o número de registro de urgencias

c) fecha de nacimiento

d) domicilio habitual

e) teléfono

f) fecha y hora en que se realiza la asistencia

g) médico que recibe y/o atiende al paciente a su llegada al centro hospitalario

II. los datos clínicos más relevantes derivados de la asistencia efectuada:

a) motivo de la consulta

b) constantes clínicas

c) hallazgos de la exploración física por aparatos y sistemas

d) pruebas y exploraciones de interés practicadas

e) tratamiento recibido, en su caso

f) evolución del enfermo

g) diagnóstico provisional

h) recomendaciones terapéuticas, si las hay, al alta

i) fecha y hora en que el paciente abandona el área de urgencias y destino del mismo.

III. en la recogida de los datos arriba mencionados deberá reseñarse de forma perfectamente legible la identificación y firma del facultativo que ha realizado la asistencia.

2.- En los casos de no haber causado ingreso, la entrega del informe de alta al paciente podrá ser suplida por la entrega de una copia de la Hoja de Urgencias.

3.- Los Servicios de Urgencias podrán añadir a la Hoja de Urgencias todos aquellos Tipos Documentales relacionados en el artículo siguiente que requiera cada episodio asistencial,


Artículo 4

1.- La Historia Clínica de los Hospitales de la Comunidad Autónoma del País Vasco forma un expediente integrado por los siguientes Tipos Documentales.

1. Hoja Clínico-estadística

2. Hoja de Autorización de Ingreso

3. Hoja de Consentimiento Informado

4. Hoja de Anamnesis y Exploración Física

5. Hoja de Evolución

6. Hoja de Ordenes Médicas

7. Hoja de Informes de Exploraciones Complementarias

8. Hoja de Interconsulta

9. Hoja de Informe Quirúrgico y/o Registro del Parto

10. Hoja de Anestesia

11. Hoja de Infección Hospitalaria

12. Hoja de Evolución y de Planificación de Cuidados de Enfermería

13. Hoja de Aplicación Terapéutica

14. Hoja de Gráfica de Constantes

15. Hoja de Informe de Necropsia

16.Hoja de Urgencias

17. Hoja de Alta Voluntaria

18. Hoja de Informe Clínico de Alta

19. Radiografías u otros documentos iconográficos.

2.- Además de estos Tipos Documentales, cada Hospital podrá incluir en la Historia Clínica aquellos otros que considere oportunos, con la autorización de la Comisión de Historias Clínicas del centro, si la hubiere.

Igualmente podrá desdoblar los Tipos Documentales denominados Hoja de Anamnesis y Exploración Física (4) y Hoja de Evolución y Planificación de Cuidados de Enfermería (12) en los Tipos Documentales denominados Hoja de Anamnesis y Hoja de Exploración Física y Hoja de Evolución de Enfermería y Hoja de Planificación de Cuidados de Enfermería, respectivamente.

En caso de utilizar la unidosis, se sustituirá la Hoja de Aplicación Terapéutica (13) por una Hoja de Unidosis, que contenga los mismos datos, pero que sea compartida por médicos y enfermeras.


Artículo 5

Es obligatoria la utilización de los Tipos Documentales a que se refiere el apartado 1 del artículo precedente para la confección de la Historia Clínica Hospitalaria. Cada uno de ellos se utilizará para registrar la información que a continuación se indica, y siempre que su uso se considere justificado desde el punto de vista asistencial.

1. Hoja Clínico-estadística

Es la hoja que, con éste u otro nombre, se emplea para registrar los datos administrativos y clínicos relacionados con el episodio asistencial.

La Hoja Clínico-estadística contendrá como mínimo la información que constituye el Conjunto Mínimo Básico de Datos del Alta Hospitalaria, de acuerdo con lo establecido en el artículo 3 del Decreto 303/1992, de 3 de noviembre, por el que se regula el conjunto mínimo básico de datos del Alta Hospitalaria, y se crea el registro de Altas Hospitalarias de Euskadi.

2. Hoja de Autorización de Ingreso

Es el documento por el cual el paciente o su responsable legal autorizan la hospitalización y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que los facultativos consideren oportunas y que no precisen de una Hoja de Consentimiento Informado.

3. Hoja de Consentimiento Informado

Es el documento donde deberá constar que el paciente o responsable legal del mismo ha sido informado de su estado de salud y de las posibles alternativas terapéuticas existentes para su diagnóstico y tratamiento, así como la autorización o no por su parte para:

Cirugía y/o técnicas exploratorias especiales

Donaciones de órganos

Transfusión

Experimentación y ensayos clínicos

Examen postmortem o necropsia

Utilización de datos identificativos de los pacientes con otros fines distintos al estrictamente asistencial de los documentos recogidos en la Historia Clínica.

4. Hoja de Anamnesis y Exploración Física

Es el documento destinado a recoger:

a) la información referente al motivo de la consulta y/o ingreso, antecedentes personales y familiares, cuestionario por aparatos y sistemas, relato de la enfermedad actual y otros aspectos clínicos de interés.

b) los datos de la exploración física realizada al paciente, ordenada por aparatos y sistemas, así como el diagnóstico de ingreso, el diagnóstico diferencial, el plan de estudio y el plan terapéutico inicial.

Deberá ir fechada y firmada de forma legible por el médico que la realiza.

5. Hoja de Evolución

Es el documento destinado a recoger comentarios tanto periódicos como urgentes de aquellas incidencias, hallazgos exploratorios y pruebas complementarias acontecidas durante el proceso asistencial. Asimismo, se recogerán la modificación de un diagnóstico previo, y el inicio, modificación o supresión de un tratamiento.

Las anotaciones periódicas en las hojas de evolución deberán ir fechadas y firmadas por el médico que las realiza. Las anotaciones urgentes deberán contener, además, la hora en que se realizan y la identificación completa del médico.

6. Hoja de Ordenes Médicas

Es el documento destinado a recoger el registro diario y actualizado de las prescripciones médicas.

Dicho registro deberá ser escrito, fechado y firmado por el médico que atienda al paciente y en él deberá hacerse constar la hora de la prescripción.

Las prescripciones medicamentosas deberán ser precisas y legibles, indicándose el nombre del medicamento y/o principio activo, unidades, dosis, frecuencia y vía de administración.

Igualmente deberá indicarse con precisión la continuidad, modificación o supresión de la medicación.

7. Hoja de Informes de Exploraciones Complementarias

Es el documento destinado a recoger la información de resultados generada por la práctica de cualquier prueba instrumental que se efectúe a un paciente con fines terapéuticos o diagnósticos, tales como análisis clínicos, estudios anatomopatológicos, estudios radiológicos, pruebas funcionales y registros gráficos.

Todos los informes emitidos deberán contener la fecha de solicitud, la de realización y la firma del profesional que los ha realizado.

8. Hoja de interconsulta

Es el documento destinado a recoger la solicitud de interconsulta, así como registrar el informe respuesta del servicio consultado.

Todos los informes emitidos deberán contener la fecha de solicitud y la de realización, así como las firmas del facultativo solicitante y del consultado. Las hojas interconsulta urgentes deberán contener, así mismo, las horas de solicitud y de realización.

9. Hoja de Informe Quirúrgico y/o Registro del Parto

Es el documento destinado a recoger la información referente a los procedimientos quirúrgicos u obstétricos.

Deberá contener, como mínimo:

Tipo de anestesia empleada

Descripción de la técnica o procedimiento utilizado

Duración. Hora de inicio y finalización

Incidencias ocurridas durante la intervención

Hallazgos operatorios

Diagnóstico pre y postoperatorio.

Identificación de cirujanos, anestesista, instrumentista y matrona.

Estado y destino del paciente al salir del quirófano o sala de partos.

Indicación de si se ha solicitado o no examen anatomopatológico y/o bacteriológico del material extraído en la intervención. En caso afirmativo, enumeración de las piezas.

Fecha y firma del médico y/o matrona que la realiza.

10. Hoja de Anestesia

Es el documento destinado a recoger la actividad realizada por el anestesiólogo, en el que deberá incluirse el resumen del reconocimiento preoperatorio, así como las actuaciones que se produzcan antes, durante y en el postoperatorio inmediato mientas esté sometido a la actuación del anestesista.

Deberá contener, al menos:

Resumen de la valoración preoperatoria

Hora de comienzo y finalización de la anestesia

Descripción de la técnica anestésica

Medicación administrada, dosis, vía, pauta y momento de administración

Características de la ventilación mecánica, si la hubiere

Gráfica minutada de constantes vitales durante la intervención

Incidencias de interés en relación con el estado vital del paciente

Estado clínico del paciente durante y al final de la intervención.

Este documento deberá ser cumplimentado, fechado y firmado por el anestesiólogo responsable de la intervención.

11. Hoja de Infección Hospitalaria

Es el documento destinado al registro de la infección hospitalaria.

Deberá contener, como mínimo:

Tipo de infección.

Diagnóstico de ingreso.

Muestras bacteriológicas extraídas.

Tipo de aislamiento realizado, si procede.

Antibioterapia administrada, en su caso.

Procedimiento y/o técnica exploratoria realizada, en su caso.

Fecha y firma del médico que la realiza.

12.Hoja de Evolución y de Planificación de Cuidados de Enfermería.

Es el documento en el que quedarán registrados dos tipos de informaciones:

a) todas las incidencias que se observen durante la asistencia al paciente, así como los resultados del plan de cuidados y las modificaciones de dicho plan debidamente razonados.

b) todos los cuidados de enfermería, tanto los derivados de órdenes médicas como los administrados por la propia atención de enfermería.

Deberá ir fechado y firmado por el ATS/Diplomado en Enfermería a cuyo cuidado esté el paciente en ese momento.

13. Hoja de Aplicación Terapéutica

Es el documento en el que quedan registradas las aplicaciones medicamentosas administradas por el equipo de enfermería en base a las órdenes médicas.

Deberá ir cumplimentada por el ATS/Diplomado en Enfermería indicando:

Medicamento

Vía

Dosis

Unidades

Fecha y hora

Dicha hoja deberá también ser firmada por el ATS/Diplomado en Enfermería que realiza la aplicación.

14. Hoja de Gráfica de Constantes

Es el documento que registra gráficamente las constantes vitales del paciente.

Deberá constar de :

Día de hospitalización

Fecha y, en su caso, hora

Constantes vitales de rutina, tales como: pulso, temperatura, presión arterial, diuresis, dieta, pesa, balance hídrico y demás controles que fuese necesario incluir de acuerdo a la evolución del paciente, ya sean ordenados por el médico o procedentes de la propia actividad asistencial de enfermería.

La gráfica de constantes deberá ser cumplimentada por el ATS/Diplomado en enfermería a cuyo cuidado esté el paciente en ese momento.

En el caso de pacientes asistidos en las áreas de cuidados intensivos se incorporarán registros pormenorizados de las constantes vitales.

15. Hoja de Informe de Necropsia

Es el documento en el que se recoge la información derivada del examen postmortem que se realiza a los fallecidos.

Deberá contener apartados diferenciados para hallazgos macro y microscópicos, correlación anatomoclínica, impresión diagnóstica final y causa probable del fallecimiento.

Dicho informe deberá estar fechado y firmado por el anatomopatólogo responsable de la emisión del mismo que deberá quedar correctamente identificado.

En aquellos supuestos en que por la complejidad del estudio anatomopatólogo no pueda realizarse el informe de necropsia definitivo, se deberá disponer de un informe provisional, que, en todo caso, deberá ser sustituido en su día por el informe definitivo.

16. Hoja de Urgencias

Es el documento a que se refiere el artículo 3 de este Decreto. Se incorporará a la Historia Clínica cuando el paciente atendido en el Servicio de Urgencias quede ingresado en el Hospital.

17. Hoja de Alta Voluntaria

En el documento en el que el paciente, o el responsable legal del mismo, deja constancia de su decisión, en contra de la opinión de los médicos que le atienden, de abandonar el hospital donde permanece ingresado, asumiendo las consecuencias que de tal decisión pudieran derivarse.

Deberá ser firmado de forma legible por el interesado y contener el número del DNI de éste, el "enterado" del médico y la fecha y hora en que firma el documento. Si el paciente lo desea, pueden expresarse en él los motivos de su decisión.

18. Hoja de Informe Clínico de Alta

Es el documento que contiene la información resumen del episodio asistencial.

Deberá realizarse cuando se produzca un ingreso hospitalario, así como al final de cada episodio atendido en régimen ambulatorio, siempre y cuando el paciente no disponga de un informe previo en el servicio por el mismo proceso.

En el momento del alta, dicho documento se entregará en mano al paciente o representante legal del mismo. En aquellos supuestos en que, por faltar datos, no pueda realizarse de forma inmediata la entrega del Informe Clínico de Alta, con un diagnóstico definitivo, éste deberá ser remitido por correo al domicilio habitual del paciente entregándose, entre tanto, un informe de alta provisional.

En el supuesto del fallecimiento del paciente, el Informe Clínico de Alta será remitido a los familiares o allegados más próximos.

En todo caso, y siempre que el paciente fuese dado de alta para su traslado a otro hospital, el Informe Clínico de Alta deberá necesariamente acompañar al paciente para su presentación en el centro de destino.

El Informe Clínico de alta se presentará mecanografiado o manuscrito con letra y contenido inteligible.

Deberá cumplir los requisitos mínimos establecidos por la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 6 de septiembre de 1984 por la que se establece la obligatoriedad de elaboración del informe de alta para pacientes atendidos en Establecimientos Sanitarios (B.O.E. de 14 de septiembre).

19. Radiografías u otros documentos iconográficos

Se incorporarán a la Historia Clínica aquellas radiografías u otros documentos iconográficos que queden bajo la custodia del Hospital. En los casos en que tales documentos se entreguen al paciente o al facultativo o servicio sanitario de procedencia, se dejará constancia de este hecho en la Historia Clínica.


Artículo 6

A efectos de codificación de diagnósticos, procedimientos quirúrgicos, obstétricos, técnicas y tratamientos especiales, deberá utilizarse la Clasificación Internacional de Enfermedades adoptada en cada momento por el Departamento de Sanidad.


Artículo 7

Los Tipos Documentales definídos en los artículos 2 a 5 se registrarán en los soportes documentales que resulten más adecuados para su gestión, conservación y posterior valoración.

El uso de soportes informáticos, ópticos o de cualquier otra naturaleza tecnológica que pudiera suponer un riesgo para la conservación o gestión del registro de determinadas informaciones que la propia naturaleza de la asistencia hospitalaria obliga a preservar con especial cuidado, deberá contar con la garantías que aseguren su autenticidad, integridad y conservación indefinida.

En cualquier caso, el uso de dichos soportes estará sometido a lo dispuesto en la Ley Orgánica 5/1992, de 22 de octubre, de Regulación del Tratamiento Automatizado de los Datos de Carácter Personal.


Artículo 8

Cuando los documentos que integran el Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de la Historia Clínica Hospitalaria se registren en papel, se confeccionarán y se cumplimentarán de forma tal que facilite su reproducción en otros soportes.


Artículo 9

Los documentos clínicos generados en los Servicios de Urgencia respecto de episodios asistenciales que cursen sin ingreso del paciente en el Hospital sólo podrán ser destruidos a partir de los dos años desde la fecha en que tales episodios tengan lugar, a excepción de las Hojas de Urgencias. Estas últimas sólo podrán ser destruidas a partir de los cinco años de la citada fecha.

Artículo 10

1.- Podrán ser destruidos a partir de los cinco años desde la fecha del alta correspondiente al último episodio asistencial en que el paciente haya sido atendido en el Hospital los siguientes documentos contenidos en su Historia Clínica:

a) Las Hojas Clínico-estadísticas

b) Las Hojas de Autorización de ingreso

c) Las Hojas de Órdenes Médicas

d) Las Hojas de Interconsulta

e) Las Hojas de infección Hospitalaria

f) Las Hojas de Evolución y Planificación de Cuidados de Enfermería

g) Las Hojas de Aplicación Terapéutica

h) Las Hojas de Gráficas de Constantes

i) Las Hojas de Urgencias

j) Las Radiografías u otros documentos iconográficos

k) Otros documentos que no aparezcan citados en el artículo siguiente.

2.- Igualmente, podrán destruirse, a partir de los cinco años, las Hojas de Anamnesis y Exploración Física y las de Evolución correspondientes a los episodios asistenciales sobre los que exista Informe de Alta.


Artículo 11

1.- Se conservarán de manera definitiva los siguientes Tipos de Documentales:

a) Las Hojas de Informes Clínicos de Alta

b) Las Hojas de Alta Voluntaria

c) Las Hojas de Consentimiento Informado

d) Las Hojas de Informes Quirúrgicos y/o de Registro del Parto

e) Las Hojas de Anestesia

f) Las Hojas de Informes de Exploraciones Complementarias

g) Las Hojas de Informes de Necropsia

2.- Así mismo, deberán conservarse las Hojas de Anamnesis y Exploración Física y las de Evolución correspondientes a los episodios asistenciales sobre los que no exista Informe de Alta.

3.- Para garantizar la conservación indefinida de los citados Tipos Documentales y de la información registrada en los mismos, se utilizarán los soportes documentales más adecuados, sustituyéndose el papel únicamente en los casos en que se garantice la permanencia del soporte que se adopte para reemplazarlo.


Artículo 12

1.- Adscrita al Departamento de Sanidad y dependiente de la Viceconsejería de Sanidad, se crea la Comisión de Valoración, Selección y Expurgo de Documentación Clínica (COVSEDOC).

2.- Dicha Comisión estará integrada por:

2 representantes del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco

2 representantes del Servicio de Archivo y Patrimonio Documental del Departamento de Cultura del Gobierno Vasco

2 representantes de la Organización Central del ente público Osakidetza-Servicio Vasco de salud

2 representantes de los Hospitales dependientes de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud

3 representantes de los Hospitales privados del País Vasco

2.- Los miembros de la Comisión serán nombrados por Orden del Consejero de Sanidad, a propuesta del organismo al que representen. En la misma orden se designará al Presidente y al Secretario.

3.- La composición de la Comisión se renovará por mitades cada tres años, de manera que se garantice la continuación de sus trabajos y la eficacia de sus resultados.

4.- La Comisión de Valoración, Selección y Expurgo de Documentación Clínica (COVSEDOC) celebrará como mínimo cuatro reuniones plenarias anuales, al objeto de evaluar y diseñar el desarrollo y cumplimiento de su objetivos.

Para agilizar el desarrollo de sus funciones, la Comisión creará los grupos de trabajo o subcomisiones que estime oportunas, cuyas resoluciones tendrán validez una vez aprobadas por ésta.


Artículo 13

Son funciones de la Comisión de Valoración, Selección y Expurgo de Documentación Clínica (COVSEDOC):

a) el diseño y el seguimiento del Programa de Actuación preciso para la aplicación inmediata de lo dispuesto en los artículos 9, 10 y 11 del presente Decreto.

b) el desarrollo de instrucciones sobre los aspectos técnicos relacionados con la conservación , valoración, selección y expurgo de documentos del Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias.

c) el seguimiento y la comprobación de que los procesos de expurgo de documentos del Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias se realizan conforme a lo establecido en este Decreto.


Artículo 14

Al objeto de garantizar que los procesos de expurgo se lleven a cabo con todas las garantías administrativas, la COVSEDOC realizará, de acuerdo con los órganos correspondientes de cada Hospital, el seguimiento de la gestión del sistema de Archivo de cada uno de ellos, según los criterios generales recogidos en la Ley 7/1990, de 3 de julio, de Patrimonio Cultural Vasco.

Será responsabilidad de cada Hospital la implantación, en aquellos casos en los que sea preciso, del Sistema de Archivo aplicable a la gestión del Registro de Actividades clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias, de forma que se garantice la correcta ejecución de los expurgos previstos.

Disposición adicional

En aquellos casos donde exista normativa específica que exija documentación clínica propia y/o establezca períodos de conservación superiores a los establecidos en este Decreto el titular del centro sanitario correspondiente garantizará su cumplimiento.

Disposición derogatoria

Quedan derogados los artículos segundo a sexto, el número 2 del artículo 10, las disposiciones transitorias y la disposición final primera del decreto 272/1986, de 25 de noviembre, por el que se regula el uso de la Historia Clínica en los centros Hospitalarios de la Comunidad Autónoma del País Vasco.

Igualmente, queda derogada la Resolución del 21 de julio de 1988 del Director General del Servicio vasco de salud-Osakidetza, sobre los requisitos documentales que han de integrar la historia clínica en su primer nivel de complejidad para su uso en todos los centros de atención hospitalaria y especializada de la red del Servicio vasco de salud-Osakidetza.

Disposiciones finales

Primera.- El número 3 del artículo 10 del Decreto 272/1986, de 25 de noviembre, por el que se regula el uso de la Historia en los Centros Hospitalarios de la Comunidad Autónoma del País Vasco queda redactado como sigue:

"3. El Departamento de Sanidad adoptará las medidas necesarias tendentes a la conservación y custodia de los documentos del Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias y de las Historias Clínicas Hospitalarias existentes en los Hospitales que vayan a proceder a su cierre, previa consulta a la Comisión de Valoración, Selección y Expurgo de Documentación Clínica".

Segunda.- Se faculta al Consejero de Sanidad para dictar cuantas disposiciones sean necesarias para la aplicación y desarrollo del presente Decreto.

Tercera.- El presente Decreto entrará en vigor el día siguiente al de su publicación en el Boletín Oficial del País Vasco.


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Muchas gracias!!!!! me alegro de haber sido útil!
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Nancy Cataldi
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Gracias Nancy, tu sugerencia tiene sentido, y a decir verdad, ahora me parece bastante obvio.
A veces nos complicamos con cosas tan simples, no?
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3Datos ClínicosNancy Cataldi


  

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Datos Clínicos


Explanation:
DOC] BASE DOCUMENTAL
DECRETO SOBRE HISTORIA CLINICA EN LOS CENTROS DEL PAIS VASCO

Decreto 45/1998, de 17 de marzo, por el que se establece el contenido y se regula la valoración, conservación y expurgo de los documentos del Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias.

El Decreto 272/1986, de 25 de noviembre, por el que se regula el uso de la Historia Clínica para todo enfermo hospitalizado y para todo enfermo asistido en consulta externa y/o sujeto a tratamiento periódico en un Hospital. Así mismo, impone a los Hospitales el deber de llevar un registro de actividades desarrolladas durante la asistencia a los pacientes en el Servicio de Urgencias.

En cuanto al contenido de la Historia Clínica, dicho Decreto diseñaba tres niveles de complejidad correlativos con los tres niveles de homologación que en aquel momento estaba previsto establecer para los centros hospitalarios y determinaba el momento a partir del cual resultaría exigible el primer nivel de complejidad. Respecto a los niveles de complejidad segundo y tercero, preveía en la disposición transitoria segunda que serían exigibles en el futuro, de conformidad con lo que dispusiera el Decreto sobre Acreditación y Homologación de Centros y Establecimientos Sanitarios. Al no haberse dictado este último, tales niveles de complejidad no han llegado a ser exigibles.

Por otra parte, en los centros de atención hospitalaria de la red de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, la documentación en la que debía plasmarse el contenido de la historia clínica en el primer nivel de complejidad quedó determinada en la resolución del Director General de Osakidetza de 21 de julio de 1988. En cambio, los Hospitales de titularidad privada del País Vasco carecían, hasta el momento, de una norma que regularse este aspecto.

Habida cuenta de la situación planteada se ha considerado procedente que el contenido de la Historia Clínica Hospitalaria sea único y de obligado cumplimiento para los Hospitales tanto de titularidad pública como de titularidad privada. Así pues, el presente Decreto enumera los documentos que constituyen el Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y las Historias Clínicas Hospitalarias.

Sin embargo, su verdadero propósito es dar respuesta a una serie de cuestiones que hasta este momento no la tienen, pese a ser de la máxima importancia: qué documentos deben conservarse tanto en el Registro de Actividades Clínicas del Servicio de Urgencias como en las Historias Hospitalarias, durante qué plazo y cuál es el destino de los que no se necesita conservar.

En este sentido, como primera medida, se enumera una serie de documentos que pueden ser destruidos transcurrido un tiempo razonable y otra de documentos que deben conservarse, de acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud.

A ella se añade la creación de una Comisión de Valoración, Selección y Expurgo de Documentación Clínica, encargada de planificar el conjunto del proceso de conservación de la documentación contenida en el Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y en las Historias Clínicas Hospitalarias, resolver las dudas que se susciten y garantizar que los procesos de expurgo se llevan a cabo con todas las garantías administrativas. Se trata de una Comisión multidisciplinar, en la que participar el Departamento de Cultura, a través de la Dirección de Patrimonio Cultural, habida cuenta de que esta documentación forma parte del patrimonio documental del pueblo vasco y está sometida a lo dispuesto por la Ley 7/1990, de 3 de julio, de Patrimonio Cultural Vasco.

En su virtud, a propuesta del Consejero de Sanidad y de la Consejera de Cultura, previa liberación y aprobación por el Consejo de Gobierno en su sesión de 3 de febrero de 1998,



DISPONGO


Artículo 1

El presente Decreto tiene por objeto establecer los documentos que constituyen el Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias, así como regular la valoración, conservación y expurgo de tales documentos.


Artículo 2

A los efectos del presente Decreto, se entiende por Tipo Documental cada modelo de Documento normalizado, tanto en sus características externas como internas, que recoge determinadas informaciones y que como tal ocupa un lugar específico en la gestión sanitaria y administrativa de los Hospitales de la Comunidad Autónoma del País Vasco.


Artículo 3

1.- Las actividades clínicas desarrolladas por los Servicios de Urgencias de los Hospitales de la Comunidad Autónoma el País Vasco por cada paciente atendido se registrarán en un Tipo Documental denominado Hoja de Urgencias.

La Hoja de Urgencias deberá contener como mínimo:

I. los datos de identificación del paciente y de las circunstancias por las que acude al Servicio de Urgencias:

a) nombre y apellidos

b) número de historia clínica y/o número de registro de urgencias

c) fecha de nacimiento

d) domicilio habitual

e) teléfono

f) fecha y hora en que se realiza la asistencia

g) médico que recibe y/o atiende al paciente a su llegada al centro hospitalario

II. los datos clínicos más relevantes derivados de la asistencia efectuada:

a) motivo de la consulta

b) constantes clínicas

c) hallazgos de la exploración física por aparatos y sistemas

d) pruebas y exploraciones de interés practicadas

e) tratamiento recibido, en su caso

f) evolución del enfermo

g) diagnóstico provisional

h) recomendaciones terapéuticas, si las hay, al alta

i) fecha y hora en que el paciente abandona el área de urgencias y destino del mismo.

III. en la recogida de los datos arriba mencionados deberá reseñarse de forma perfectamente legible la identificación y firma del facultativo que ha realizado la asistencia.

2.- En los casos de no haber causado ingreso, la entrega del informe de alta al paciente podrá ser suplida por la entrega de una copia de la Hoja de Urgencias.

3.- Los Servicios de Urgencias podrán añadir a la Hoja de Urgencias todos aquellos Tipos Documentales relacionados en el artículo siguiente que requiera cada episodio asistencial,


Artículo 4

1.- La Historia Clínica de los Hospitales de la Comunidad Autónoma del País Vasco forma un expediente integrado por los siguientes Tipos Documentales.

1. Hoja Clínico-estadística

2. Hoja de Autorización de Ingreso

3. Hoja de Consentimiento Informado

4. Hoja de Anamnesis y Exploración Física

5. Hoja de Evolución

6. Hoja de Ordenes Médicas

7. Hoja de Informes de Exploraciones Complementarias

8. Hoja de Interconsulta

9. Hoja de Informe Quirúrgico y/o Registro del Parto

10. Hoja de Anestesia

11. Hoja de Infección Hospitalaria

12. Hoja de Evolución y de Planificación de Cuidados de Enfermería

13. Hoja de Aplicación Terapéutica

14. Hoja de Gráfica de Constantes

15. Hoja de Informe de Necropsia

16.Hoja de Urgencias

17. Hoja de Alta Voluntaria

18. Hoja de Informe Clínico de Alta

19. Radiografías u otros documentos iconográficos.

2.- Además de estos Tipos Documentales, cada Hospital podrá incluir en la Historia Clínica aquellos otros que considere oportunos, con la autorización de la Comisión de Historias Clínicas del centro, si la hubiere.

Igualmente podrá desdoblar los Tipos Documentales denominados Hoja de Anamnesis y Exploración Física (4) y Hoja de Evolución y Planificación de Cuidados de Enfermería (12) en los Tipos Documentales denominados Hoja de Anamnesis y Hoja de Exploración Física y Hoja de Evolución de Enfermería y Hoja de Planificación de Cuidados de Enfermería, respectivamente.

En caso de utilizar la unidosis, se sustituirá la Hoja de Aplicación Terapéutica (13) por una Hoja de Unidosis, que contenga los mismos datos, pero que sea compartida por médicos y enfermeras.


Artículo 5

Es obligatoria la utilización de los Tipos Documentales a que se refiere el apartado 1 del artículo precedente para la confección de la Historia Clínica Hospitalaria. Cada uno de ellos se utilizará para registrar la información que a continuación se indica, y siempre que su uso se considere justificado desde el punto de vista asistencial.

1. Hoja Clínico-estadística

Es la hoja que, con éste u otro nombre, se emplea para registrar los datos administrativos y clínicos relacionados con el episodio asistencial.

La Hoja Clínico-estadística contendrá como mínimo la información que constituye el Conjunto Mínimo Básico de Datos del Alta Hospitalaria, de acuerdo con lo establecido en el artículo 3 del Decreto 303/1992, de 3 de noviembre, por el que se regula el conjunto mínimo básico de datos del Alta Hospitalaria, y se crea el registro de Altas Hospitalarias de Euskadi.

2. Hoja de Autorización de Ingreso

Es el documento por el cual el paciente o su responsable legal autorizan la hospitalización y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que los facultativos consideren oportunas y que no precisen de una Hoja de Consentimiento Informado.

3. Hoja de Consentimiento Informado

Es el documento donde deberá constar que el paciente o responsable legal del mismo ha sido informado de su estado de salud y de las posibles alternativas terapéuticas existentes para su diagnóstico y tratamiento, así como la autorización o no por su parte para:

Cirugía y/o técnicas exploratorias especiales

Donaciones de órganos

Transfusión

Experimentación y ensayos clínicos

Examen postmortem o necropsia

Utilización de datos identificativos de los pacientes con otros fines distintos al estrictamente asistencial de los documentos recogidos en la Historia Clínica.

4. Hoja de Anamnesis y Exploración Física

Es el documento destinado a recoger:

a) la información referente al motivo de la consulta y/o ingreso, antecedentes personales y familiares, cuestionario por aparatos y sistemas, relato de la enfermedad actual y otros aspectos clínicos de interés.

b) los datos de la exploración física realizada al paciente, ordenada por aparatos y sistemas, así como el diagnóstico de ingreso, el diagnóstico diferencial, el plan de estudio y el plan terapéutico inicial.

Deberá ir fechada y firmada de forma legible por el médico que la realiza.

5. Hoja de Evolución

Es el documento destinado a recoger comentarios tanto periódicos como urgentes de aquellas incidencias, hallazgos exploratorios y pruebas complementarias acontecidas durante el proceso asistencial. Asimismo, se recogerán la modificación de un diagnóstico previo, y el inicio, modificación o supresión de un tratamiento.

Las anotaciones periódicas en las hojas de evolución deberán ir fechadas y firmadas por el médico que las realiza. Las anotaciones urgentes deberán contener, además, la hora en que se realizan y la identificación completa del médico.

6. Hoja de Ordenes Médicas

Es el documento destinado a recoger el registro diario y actualizado de las prescripciones médicas.

Dicho registro deberá ser escrito, fechado y firmado por el médico que atienda al paciente y en él deberá hacerse constar la hora de la prescripción.

Las prescripciones medicamentosas deberán ser precisas y legibles, indicándose el nombre del medicamento y/o principio activo, unidades, dosis, frecuencia y vía de administración.

Igualmente deberá indicarse con precisión la continuidad, modificación o supresión de la medicación.

7. Hoja de Informes de Exploraciones Complementarias

Es el documento destinado a recoger la información de resultados generada por la práctica de cualquier prueba instrumental que se efectúe a un paciente con fines terapéuticos o diagnósticos, tales como análisis clínicos, estudios anatomopatológicos, estudios radiológicos, pruebas funcionales y registros gráficos.

Todos los informes emitidos deberán contener la fecha de solicitud, la de realización y la firma del profesional que los ha realizado.

8. Hoja de interconsulta

Es el documento destinado a recoger la solicitud de interconsulta, así como registrar el informe respuesta del servicio consultado.

Todos los informes emitidos deberán contener la fecha de solicitud y la de realización, así como las firmas del facultativo solicitante y del consultado. Las hojas interconsulta urgentes deberán contener, así mismo, las horas de solicitud y de realización.

9. Hoja de Informe Quirúrgico y/o Registro del Parto

Es el documento destinado a recoger la información referente a los procedimientos quirúrgicos u obstétricos.

Deberá contener, como mínimo:

Tipo de anestesia empleada

Descripción de la técnica o procedimiento utilizado

Duración. Hora de inicio y finalización

Incidencias ocurridas durante la intervención

Hallazgos operatorios

Diagnóstico pre y postoperatorio.

Identificación de cirujanos, anestesista, instrumentista y matrona.

Estado y destino del paciente al salir del quirófano o sala de partos.

Indicación de si se ha solicitado o no examen anatomopatológico y/o bacteriológico del material extraído en la intervención. En caso afirmativo, enumeración de las piezas.

Fecha y firma del médico y/o matrona que la realiza.

10. Hoja de Anestesia

Es el documento destinado a recoger la actividad realizada por el anestesiólogo, en el que deberá incluirse el resumen del reconocimiento preoperatorio, así como las actuaciones que se produzcan antes, durante y en el postoperatorio inmediato mientas esté sometido a la actuación del anestesista.

Deberá contener, al menos:

Resumen de la valoración preoperatoria

Hora de comienzo y finalización de la anestesia

Descripción de la técnica anestésica

Medicación administrada, dosis, vía, pauta y momento de administración

Características de la ventilación mecánica, si la hubiere

Gráfica minutada de constantes vitales durante la intervención

Incidencias de interés en relación con el estado vital del paciente

Estado clínico del paciente durante y al final de la intervención.

Este documento deberá ser cumplimentado, fechado y firmado por el anestesiólogo responsable de la intervención.

11. Hoja de Infección Hospitalaria

Es el documento destinado al registro de la infección hospitalaria.

Deberá contener, como mínimo:

Tipo de infección.

Diagnóstico de ingreso.

Muestras bacteriológicas extraídas.

Tipo de aislamiento realizado, si procede.

Antibioterapia administrada, en su caso.

Procedimiento y/o técnica exploratoria realizada, en su caso.

Fecha y firma del médico que la realiza.

12.Hoja de Evolución y de Planificación de Cuidados de Enfermería.

Es el documento en el que quedarán registrados dos tipos de informaciones:

a) todas las incidencias que se observen durante la asistencia al paciente, así como los resultados del plan de cuidados y las modificaciones de dicho plan debidamente razonados.

b) todos los cuidados de enfermería, tanto los derivados de órdenes médicas como los administrados por la propia atención de enfermería.

Deberá ir fechado y firmado por el ATS/Diplomado en Enfermería a cuyo cuidado esté el paciente en ese momento.

13. Hoja de Aplicación Terapéutica

Es el documento en el que quedan registradas las aplicaciones medicamentosas administradas por el equipo de enfermería en base a las órdenes médicas.

Deberá ir cumplimentada por el ATS/Diplomado en Enfermería indicando:

Medicamento

Vía

Dosis

Unidades

Fecha y hora

Dicha hoja deberá también ser firmada por el ATS/Diplomado en Enfermería que realiza la aplicación.

14. Hoja de Gráfica de Constantes

Es el documento que registra gráficamente las constantes vitales del paciente.

Deberá constar de :

Día de hospitalización

Fecha y, en su caso, hora

Constantes vitales de rutina, tales como: pulso, temperatura, presión arterial, diuresis, dieta, pesa, balance hídrico y demás controles que fuese necesario incluir de acuerdo a la evolución del paciente, ya sean ordenados por el médico o procedentes de la propia actividad asistencial de enfermería.

La gráfica de constantes deberá ser cumplimentada por el ATS/Diplomado en enfermería a cuyo cuidado esté el paciente en ese momento.

En el caso de pacientes asistidos en las áreas de cuidados intensivos se incorporarán registros pormenorizados de las constantes vitales.

15. Hoja de Informe de Necropsia

Es el documento en el que se recoge la información derivada del examen postmortem que se realiza a los fallecidos.

Deberá contener apartados diferenciados para hallazgos macro y microscópicos, correlación anatomoclínica, impresión diagnóstica final y causa probable del fallecimiento.

Dicho informe deberá estar fechado y firmado por el anatomopatólogo responsable de la emisión del mismo que deberá quedar correctamente identificado.

En aquellos supuestos en que por la complejidad del estudio anatomopatólogo no pueda realizarse el informe de necropsia definitivo, se deberá disponer de un informe provisional, que, en todo caso, deberá ser sustituido en su día por el informe definitivo.

16. Hoja de Urgencias

Es el documento a que se refiere el artículo 3 de este Decreto. Se incorporará a la Historia Clínica cuando el paciente atendido en el Servicio de Urgencias quede ingresado en el Hospital.

17. Hoja de Alta Voluntaria

En el documento en el que el paciente, o el responsable legal del mismo, deja constancia de su decisión, en contra de la opinión de los médicos que le atienden, de abandonar el hospital donde permanece ingresado, asumiendo las consecuencias que de tal decisión pudieran derivarse.

Deberá ser firmado de forma legible por el interesado y contener el número del DNI de éste, el "enterado" del médico y la fecha y hora en que firma el documento. Si el paciente lo desea, pueden expresarse en él los motivos de su decisión.

18. Hoja de Informe Clínico de Alta

Es el documento que contiene la información resumen del episodio asistencial.

Deberá realizarse cuando se produzca un ingreso hospitalario, así como al final de cada episodio atendido en régimen ambulatorio, siempre y cuando el paciente no disponga de un informe previo en el servicio por el mismo proceso.

En el momento del alta, dicho documento se entregará en mano al paciente o representante legal del mismo. En aquellos supuestos en que, por faltar datos, no pueda realizarse de forma inmediata la entrega del Informe Clínico de Alta, con un diagnóstico definitivo, éste deberá ser remitido por correo al domicilio habitual del paciente entregándose, entre tanto, un informe de alta provisional.

En el supuesto del fallecimiento del paciente, el Informe Clínico de Alta será remitido a los familiares o allegados más próximos.

En todo caso, y siempre que el paciente fuese dado de alta para su traslado a otro hospital, el Informe Clínico de Alta deberá necesariamente acompañar al paciente para su presentación en el centro de destino.

El Informe Clínico de alta se presentará mecanografiado o manuscrito con letra y contenido inteligible.

Deberá cumplir los requisitos mínimos establecidos por la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 6 de septiembre de 1984 por la que se establece la obligatoriedad de elaboración del informe de alta para pacientes atendidos en Establecimientos Sanitarios (B.O.E. de 14 de septiembre).

19. Radiografías u otros documentos iconográficos

Se incorporarán a la Historia Clínica aquellas radiografías u otros documentos iconográficos que queden bajo la custodia del Hospital. En los casos en que tales documentos se entreguen al paciente o al facultativo o servicio sanitario de procedencia, se dejará constancia de este hecho en la Historia Clínica.


Artículo 6

A efectos de codificación de diagnósticos, procedimientos quirúrgicos, obstétricos, técnicas y tratamientos especiales, deberá utilizarse la Clasificación Internacional de Enfermedades adoptada en cada momento por el Departamento de Sanidad.


Artículo 7

Los Tipos Documentales definídos en los artículos 2 a 5 se registrarán en los soportes documentales que resulten más adecuados para su gestión, conservación y posterior valoración.

El uso de soportes informáticos, ópticos o de cualquier otra naturaleza tecnológica que pudiera suponer un riesgo para la conservación o gestión del registro de determinadas informaciones que la propia naturaleza de la asistencia hospitalaria obliga a preservar con especial cuidado, deberá contar con la garantías que aseguren su autenticidad, integridad y conservación indefinida.

En cualquier caso, el uso de dichos soportes estará sometido a lo dispuesto en la Ley Orgánica 5/1992, de 22 de octubre, de Regulación del Tratamiento Automatizado de los Datos de Carácter Personal.


Artículo 8

Cuando los documentos que integran el Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de la Historia Clínica Hospitalaria se registren en papel, se confeccionarán y se cumplimentarán de forma tal que facilite su reproducción en otros soportes.


Artículo 9

Los documentos clínicos generados en los Servicios de Urgencia respecto de episodios asistenciales que cursen sin ingreso del paciente en el Hospital sólo podrán ser destruidos a partir de los dos años desde la fecha en que tales episodios tengan lugar, a excepción de las Hojas de Urgencias. Estas últimas sólo podrán ser destruidas a partir de los cinco años de la citada fecha.

Artículo 10

1.- Podrán ser destruidos a partir de los cinco años desde la fecha del alta correspondiente al último episodio asistencial en que el paciente haya sido atendido en el Hospital los siguientes documentos contenidos en su Historia Clínica:

a) Las Hojas Clínico-estadísticas

b) Las Hojas de Autorización de ingreso

c) Las Hojas de Órdenes Médicas

d) Las Hojas de Interconsulta

e) Las Hojas de infección Hospitalaria

f) Las Hojas de Evolución y Planificación de Cuidados de Enfermería

g) Las Hojas de Aplicación Terapéutica

h) Las Hojas de Gráficas de Constantes

i) Las Hojas de Urgencias

j) Las Radiografías u otros documentos iconográficos

k) Otros documentos que no aparezcan citados en el artículo siguiente.

2.- Igualmente, podrán destruirse, a partir de los cinco años, las Hojas de Anamnesis y Exploración Física y las de Evolución correspondientes a los episodios asistenciales sobre los que exista Informe de Alta.


Artículo 11

1.- Se conservarán de manera definitiva los siguientes Tipos de Documentales:

a) Las Hojas de Informes Clínicos de Alta

b) Las Hojas de Alta Voluntaria

c) Las Hojas de Consentimiento Informado

d) Las Hojas de Informes Quirúrgicos y/o de Registro del Parto

e) Las Hojas de Anestesia

f) Las Hojas de Informes de Exploraciones Complementarias

g) Las Hojas de Informes de Necropsia

2.- Así mismo, deberán conservarse las Hojas de Anamnesis y Exploración Física y las de Evolución correspondientes a los episodios asistenciales sobre los que no exista Informe de Alta.

3.- Para garantizar la conservación indefinida de los citados Tipos Documentales y de la información registrada en los mismos, se utilizarán los soportes documentales más adecuados, sustituyéndose el papel únicamente en los casos en que se garantice la permanencia del soporte que se adopte para reemplazarlo.


Artículo 12

1.- Adscrita al Departamento de Sanidad y dependiente de la Viceconsejería de Sanidad, se crea la Comisión de Valoración, Selección y Expurgo de Documentación Clínica (COVSEDOC).

2.- Dicha Comisión estará integrada por:

2 representantes del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco

2 representantes del Servicio de Archivo y Patrimonio Documental del Departamento de Cultura del Gobierno Vasco

2 representantes de la Organización Central del ente público Osakidetza-Servicio Vasco de salud

2 representantes de los Hospitales dependientes de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud

3 representantes de los Hospitales privados del País Vasco

2.- Los miembros de la Comisión serán nombrados por Orden del Consejero de Sanidad, a propuesta del organismo al que representen. En la misma orden se designará al Presidente y al Secretario.

3.- La composición de la Comisión se renovará por mitades cada tres años, de manera que se garantice la continuación de sus trabajos y la eficacia de sus resultados.

4.- La Comisión de Valoración, Selección y Expurgo de Documentación Clínica (COVSEDOC) celebrará como mínimo cuatro reuniones plenarias anuales, al objeto de evaluar y diseñar el desarrollo y cumplimiento de su objetivos.

Para agilizar el desarrollo de sus funciones, la Comisión creará los grupos de trabajo o subcomisiones que estime oportunas, cuyas resoluciones tendrán validez una vez aprobadas por ésta.


Artículo 13

Son funciones de la Comisión de Valoración, Selección y Expurgo de Documentación Clínica (COVSEDOC):

a) el diseño y el seguimiento del Programa de Actuación preciso para la aplicación inmediata de lo dispuesto en los artículos 9, 10 y 11 del presente Decreto.

b) el desarrollo de instrucciones sobre los aspectos técnicos relacionados con la conservación , valoración, selección y expurgo de documentos del Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias.

c) el seguimiento y la comprobación de que los procesos de expurgo de documentos del Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias se realizan conforme a lo establecido en este Decreto.


Artículo 14

Al objeto de garantizar que los procesos de expurgo se lleven a cabo con todas las garantías administrativas, la COVSEDOC realizará, de acuerdo con los órganos correspondientes de cada Hospital, el seguimiento de la gestión del sistema de Archivo de cada uno de ellos, según los criterios generales recogidos en la Ley 7/1990, de 3 de julio, de Patrimonio Cultural Vasco.

Será responsabilidad de cada Hospital la implantación, en aquellos casos en los que sea preciso, del Sistema de Archivo aplicable a la gestión del Registro de Actividades clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias, de forma que se garantice la correcta ejecución de los expurgos previstos.

Disposición adicional

En aquellos casos donde exista normativa específica que exija documentación clínica propia y/o establezca períodos de conservación superiores a los establecidos en este Decreto el titular del centro sanitario correspondiente garantizará su cumplimiento.

Disposición derogatoria

Quedan derogados los artículos segundo a sexto, el número 2 del artículo 10, las disposiciones transitorias y la disposición final primera del decreto 272/1986, de 25 de noviembre, por el que se regula el uso de la Historia Clínica en los centros Hospitalarios de la Comunidad Autónoma del País Vasco.

Igualmente, queda derogada la Resolución del 21 de julio de 1988 del Director General del Servicio vasco de salud-Osakidetza, sobre los requisitos documentales que han de integrar la historia clínica en su primer nivel de complejidad para su uso en todos los centros de atención hospitalaria y especializada de la red del Servicio vasco de salud-Osakidetza.

Disposiciones finales

Primera.- El número 3 del artículo 10 del Decreto 272/1986, de 25 de noviembre, por el que se regula el uso de la Historia en los Centros Hospitalarios de la Comunidad Autónoma del País Vasco queda redactado como sigue:

"3. El Departamento de Sanidad adoptará las medidas necesarias tendentes a la conservación y custodia de los documentos del Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias y de las Historias Clínicas Hospitalarias existentes en los Hospitales que vayan a proceder a su cierre, previa consulta a la Comisión de Valoración, Selección y Expurgo de Documentación Clínica".

Segunda.- Se faculta al Consejero de Sanidad para dictar cuantas disposiciones sean necesarias para la aplicación y desarrollo del presente Decreto.

Tercera.- El presente Decreto entrará en vigor el día siguiente al de su publicación en el Boletín Oficial del País Vasco.


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Muchas gracias!!!!! me alegro de haber sido útil!
Suerte

Nancy Cataldi
Native speaker of: Native in SpanishSpanish
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Gracias Nancy, tu sugerencia tiene sentido, y a decir verdad, ahora me parece bastante obvio.
A veces nos complicamos con cosas tan simples, no?
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