 The person shown here is a ProZ.com member. He or she may be contacted directly for language-related services.
|
 Member since Nov '07
Working languages: German to English
Swedish to English
Norwegian to English
Danish to English
|  Suzanne Thygesen
Berlin, Berlin, Germany Local time: 09:03 CEST (GMT+2)
Native in: English  | | |
Welcome to my profile! | Freelancer,  Verified member | | Translation, Editing/proofreading, Post-editing | | Specializes in: | | Medical (general) | Business/Commerce (general) | | Computers (general) | Law (general) | | Social Science, Sociology, Ethics, etc. | Poetry & Literature | | Telecom(munications) |
| Also works in: | | Computers: Software | Education / Pedagogy | | Law: Contract(s) | Medical: Health Care | | Real Estate | Tourism & Travel |
More Less | German to English - Rates: 0.08 - 0.08 EUR per word / 20 - 20 EUR per hour
Swedish to English - Rates: 0.08 - 0.08 EUR per word / 20 - 20 EUR per hour
Norwegian to English - Rates: 0.08 - 0.08 EUR per word / 20 - 20 EUR per hour
Danish to English - Rates: 0.08 - 0.08 EUR per word / 20 - 20 EUR per hour
| | Questions answered: 1, Questions asked: 4 | | Wire transfer | Sample translations submitted: 4 Swedish to English: Swedish public health report
General field: Medical | Source text - Swedish
Läkemedel
Sammanfattning
En av de vanligaste medicinska åtgärder som en läkare utför är att skriva ut läkemedel till en patient [1]. Under år 2007 hämtade två av tre svenskar ut minst ett receptförskrivet läkemedel på apotek. Varje år ökar den mängd läkemedel som apoteken lämnar ut mot recept med 3–4 procent. Under senare år har nya och effektivare läkemedel tillkommit på flera områden.
Kostnaderna för läkemedel på recept ökade med cirka 10 procent per år under perioden år 1986–2002. Därefter har ökningen gått långsammare. Det beror på att reglerna för läkemedelsförmånerna har ändrats, främst införandet av generiskt utbyte av läkemedel. De sammanlagda kostnaderna för alla läkemedel, dvs. läkemedel på recept, receptfria läkemedel och läkemedel som patienter får i samband med vård på sjukhus och, utgjorde år 2005, 12,9 procent av de totala kostnaderna för all hälso- och sjukvård.
Kvinnors och mäns läkemedelsanvändning skiljer sig åt. Det finns även skillnader i läkemedelsanvändning mellan olika sociala grupper. Skillnaderna beror delvis på att sjukdomsbördan varierar mellan grupper i befolkningen, men det finns även könsskillnader och sociala skillnader som antagligen inte beror på skillnader i behoven hos den som använder läkemedlen. Några exempel är läkemedel mot demens och läkemedel efter hjärtinfarkt som i långtidsuppföljningar uppvisar högre användning bland högutbildade än bland lågutbildade. Personer födda utanför EU uppvisar lägre användning av rekommenderade läkemedel för hjärtinfarkt, hjärtsvikt, stroke och KOL.
Äldre använder läkemedel i en allt större omfattning, vilket är förenat med både nytta och risk. En stor del av de läkemedel som används mest har dokumenterad effekt vid många av de sjukdomar och tillstånd som är vanliga bland äldre. Samtidigt utgör användning av många läkemedel – så kallad polyfarmaci – en risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner, det vill säga att olika läkemedel påverkar varandra. Särskilt utsatta är äldre som på grund av demenssjukdom eller multisjuklighet är känsliga för läkemedel och är de som ofta exponeras för polyfarmaci. Detta leder i många fall till att läkemedelsbehandlingen inte är helt ändamålsenlig. Därför har Socialstyrelsen utvecklat kvalitetsindikatorer [2] och utvärderat och diskuterat kvaliteten i äldres läkemedelsbehandling i flera rapporter [3-5]. Brister i läkemedelsbehandlingen är enligt WHO den främsta orsaken till undermålig klinisk behandling [6].
Könsskillnader i läkemedelsanvändning
Hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes, fetma, cancer, psykisk ohälsa, sjukdomar i rörelseorganen, allergi och infektioner är stora folkhälsoproblem och är orsak till en stor andel av läkemedelsanvändningen (tabell 1).
Tabell 1. De största läkemedelsgrupperna
De största läkemedelsgrupperna. Antal användare per 1 000 invånare. Kvinnor och män, år 2007
Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen
Kvinnor använder mer läkemedel än män, utom bland barn och bland de allra äldsta (figur 1). Kvinnor har fler besvär som leder till kontakter med sjukvården, vilket är en orsak till könsskillnaderna, men studier har också visat att kvinnor oftare än män får läkemedel förskrivet vid läkarbesök [7, 8]. De stora könsskillnaderna i yngre åldrar beror till stor del på kvinnors användning av p-piller. Toppen i läkemedelsanvändningen i 18-årsåldern orsakas främst av p-piller och fyra antibiotika nämligen penicillin V (luftvägsinfektioner), pivmecillinam (urinvägsinfektioner), trimetoprim (urinvägsinfektioner) och lymecyklin (akne).
Fler kvinnor än män använder läkemedel mot smärta (tabell 1). Kvinnor som använder antiinflammatoriska och antireumatiska medel och lättare smärtlindrande medel använder också i medeltal något större mängd av dessa läkemedel räknat i dygnsdoser. När det gäller antidepressiva läkemedel och sömnmedel behandlas också fler kvinnor än män. För dessa läkemedel ar förhållandet mellan kvinnor och män blir ungefär detsamma om man jämför mängden läkemedel räknat i dygnsdoser.
Figur 2 visar ålders- och könsskillnader i läkemedelsanvändning för några av de vanligaste läkemedelsgrupperna. Infektioner är den vanligaste diagnosen inom primärvården, och antibiotika är den läkemedelsgrupp som flest antal patienter behandlas med. Under år 2007 fick var fjärde svensk minst en antibiotikakur och den vanligaste orsaken till behandlingen var luftvägsinfektion. Fler kvinnor än män, 1,3 respektive 1 miljon, behandlas med antibiotika. Det beror till stor del på att urinvägsinfektioner är vanligare bland kvinnor (figur 2a).
Figur 1. Hämtat ut läkemedel på recept
Andel (procent) som hämtat ut minst ett läkemedel på recept. Kvinnor och män, år 2007
Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen
Läkemedel mot hjärt- och kärlsjukdomar hör till våra vanligaste läkemedel (figur 2b). Nästan 2 miljoner personer behandlades med sådana läkemedel år 2007. Att de används för att behandla så många beror på att de även används för att förebygga allvarlig hjärt- och kärlsjukdom, till exempel högt blodtryck och förhöjda blodfetter.
I gruppen antiinflammatoriska och antireumatiska läkemedel (figur 2c) finns läkemedel som även används vid lindrigare smärttillstånd. Väldigt många människor använder den typen av läkemedel och något fler kvinnor än män. Förhållandet är likartat för gruppen smärtlindrande läkemedel som bland annat innehåller opiater och paracetamol och läkemedel mot migrän (figur 2d).
Psykofarmaka används också mer av kvinnor än av män (figur 2e, 2f). Detta gäller i hög grad sömnmedel och lugnande medel samt antidepressiva medel, och i lägre grad läkemedel mot psykoser och schizofreni.
Skillnaderna mellan könen i läkemedelsanvändning överensstämmer med könsskillnader i sjuklighet. I flera kapitel i denna rapport framgår det att betydligt fler kvinnor än män lider av oro, ängslan och ångest och depressioner. Fler kvinnor än män lider av värk. Mer förvånande är att medel mot hjärt- och kärlsjukdom är lika vanligt bland kvinnor som bland män, trots att män drabbas av dessa sjukdomar i högre grad. De vanligaste läkemedlen i denna grupp är läkemedel mot högt blodtryck. Högt blodtryck är lika vanligt bland män som bland kvinnor vilket bidrar till att jämna ut könsskillnader.
Figur 2a-f . Hämtat ut minst ett läkemedel på recept
Andel (procent) som hämtat ut minst ett läkemedel på recept inom respektive läkemedelsgrupp. Kvinnor och män, år 2007
Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen
Läkemedel och äldre
Personer som är 80 år och äldre använder idag i genomsnitt 5,8 läkemedel per person. Äldres läkemedelsanvändning har blivit alltmer omfattande. Sedan slutet av 1980-talet har den ökat med i genomsnitt drygt två preparat per person (ett preparat per årtionde) vilket innebär en ökning med 60 procent.
Orsaken till denna ökning är framför allt att nya läkemedel och behandlingsprinciper har introducerats [9]. Det har gett sjukvården större möjligheter att behandla de sjukdomar och besvär som äldre drabbas av, men samtidigt medför det en betydande risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Det är framförallt äldre som ofta använder många läkemedel och som dessutom är mest känsliga för dem på grund av ålder och sjukdom. Många av dessa äldre återfinns i särskilt boende, där läkemedelsanvändningen ökat från i genomsnitt åtta läkemedel per person år 1995 till tio idag [3, 10]. En annan, växande grupp är multisjuka äldre i eget boende, som i en rad undersökningar visats ha en lika omfattande läkemedelsanvändning som äldre i särskilt boende [11-15].
Kan den ökande läkemedelsanvändningen bidra till en bättre hälsa för äldre?
Hjärt-kärlläkemedel har ökat särskilt påtagligt bland de äldre, som blodförtunnande, blodfettsänkande medel, beta-receptorblockerande medel, kalciumantagonister och ACE-hämmare (Tabell 2).
Tabell 2. Största läkemedelsgrupperna bland äldre
De 15 största läkemedelsgrupperna bland äldre. Andel (procent) användare. Kvinnor och män 80 år och äldre, år 1995 och år 2005
Tabellen är sorterad efter användning år 2005.
Källa: Giron, m.fl. [16] och Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen
Flertalet av dessa läkemedel kan vara till stor nytta för äldre, om de används rätt. Det finns det övertygande belägg för. Tydliga exempel är beta-receptorblockerare och ACE-hämmare, som båda visats ha god effekt avseende både sjuklighet och överlevnad vid hjärtsvikt [17]. ACE-hämmare och kalciumantagonister har visat ett motsvarande resultat vid högt blodtryck [18]. Läkemedelsgruppen blodförtunnande medel utgörs till största delen (över 80 procent) av acetylsalicylsyra i låg dos. De har i en rad studier visat god förebyggande effekt mot blodpropp vid hjärtinfarkt eller efter stroke [18]. Det finns också övertygande belägg för att blodfettsänkande läkemedel har förebyggande effekter mot hjärt- och kärlsjukdom. Däremot har studier visat att det finns en begränsad nytta av att ge blodfettsänkare till äldre utan hjärt- och kärlsjukdom (så kallad primärprevention) vara begränsad [18].
Andra läkemedelsgrupper vars användning ökat markant är medel vid magsår och refluxsjukdom, (återkommande besvär av sura uppstötningar). Det beror på att de så kallade protonpumpshämmarna (Losec®, Lanzo®, Omeprazol m.fl.) har introducerats och visat sig vara effektiva för läkning av magsår, främst i tolvfingertarmen, och symtomatisk behandling av refluxsjukdom [19]. Men en stor andel patienter (minst hälften) med magbesvär av denna typ har varken magsår eller påtaglig reflux [19], vilket talar för att det idag kan förekomma en betydande överbehandling med dessa läkemedel.
Det har också blivit vanligare att medicinera med kalcium. Kalcium i kombination med D-vitamin har visats reducera risken för frakturer bland äldre kvinnor i institutionsboende. Samma effekt finns sannolikt också bland de som har eget boende [20].
Antidepressiv behandling bland äldre har blivit mycket vanligare. För att behandla depression hos äldre rekommenderas i första hand medel ur gruppen SSRI [21], som också utgör den absoluta merparten av alla antidepressiva medel som förskrivs idag. Det finns dock en mycket begränsad dokumenterad effekt av läkemedelsbehandling mot depression bland personer över 80 år [21, 22]. Det finns också studier som tyder på att antidepressiva medel ofta förskrivs till äldre utan en välgrundad och aktuell medicinsk indikation [23].
Kan den ökande läkemedelsanvändningen ha negativa effekter på äldres hälsa?
Upp till var femte äldre patient som läggs in på sjukhus blir inlagd på grund av läkemedelsbiverkningar, enligt både svenska och internationella undersökningar [9]. Svenska studier har även visat att läkemedelsbiverkningar orsakar dubbelt så många inläggningar på sjukhus idag som under 1970-talet [24]. En anledning till detta kan vara att allt fler äldre uppnår hög ålder och lever med flera kroniska sjukdomar. En omfattande läkemedelsanvändning är emellertid också en betydande riskfaktor, eftersom den ökar sannolikheten för biverkningar, läkemedelsinteraktioner och olämplig läkemedelsanvändning [25, 26].
Vissa läkemedel kan vara direkt olämpliga för äldre på grund av deras högre känslighet för biverkningar. Hur många äldre som ändå behandlas med dessa läkemedel kan användas som ett mått på kvalitén i läkemedelsförskrivning till äldre [27]. En undersökning i Jönköpings län (tabell 3) visade att kvalitetsbrister i läkemedelsanvändningen var omfattande bland äldre i särskilt boende. De bör, på grund av hög ålder, och i många fall demenssjukdom och/eller multisjuklighet, betecknas som en riskgrupp för biverkningar och andra problem med läkemedel [3].
Tabell 3. Läkemedelsanvändning och bland äldre
Andel (procent) bland personer i särskilt boende i Jönköpings län som använder läkemedel med dosexpedition (ApoDos). Fyra av Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer. Personer 80 år och äldre, år 2002
Källa: Socialstyrelsen [3]
Läkemedel med antikolinerg effekt blockerar effekterna av signalsubstansen acetylkolin och de omfattar bl.a. inkontinensmedel, det lugnande medlet Atarax® och den äldre typen av antidepressiva medel. Om dessa läkemedel används i stor utsträckning bland äldre tyder det på bristande kvalitet i läkemedelsbehandlingen. De kan orsaka förvirring hos äldre och bör därför i regel undvikas. Långverkande benzodiazepiner (lugnande medel) kan öka risken för förvirring och fallolyckor. Behandling med flera typer av psykofarmaka samtidigt innebär en ökad risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner och kan vara ett tecken på brister i behandlingen av psykiatriska tillstånd. Läkemedelskombinationer som kan orsaka interaktioner av s.k. klass D, kan enligt FASS ”leda till allvarliga kliniska konsekvenser i form av biverkningar, utebliven effekt eller är i övrigt svår att bemästra med individuell dosering. Kombinationen bör därför undvikas”.
Multisjuka äldre är en växande grupp som på grund av flera sjukdomar och symtom har en omfattande läkemedelsanvändning. På grund av sjuklighet och nedsatt organfunktion är dessa personer särskilt känsliga för läkemedel, och i särskilt stort behov av en läkemedelsbehandling av hög kvalitet. Flera studier under senare år har emellertid visat att många av dem har en omfattande läkemedelsanvändning – mellan 9 och 12 preparat per person – ofta med påtagliga kvalitetsbrister [11-15].
Socialstyrelsen genomförde en registerbaserad studie av läkemedelsanvändningen bland multisjuka äldre i Sverige år 2005 [5]. De multisjuka hade i genomsnitt 9 läkemedel per person, jämfört med 5 bland övriga äldre. Det var betydligt vanligare med kvalitetsbrister bland de multisjuka än bland övriga (tabell 4). Det var framför allt vanligare att multisjuka fick tre eller fler psykofarmaka och att de fick läkemedelskombinationer som kan medföra allvarliga interaktioner av klass D.
Tabell 4. Läkemedel bland multisjuka och övriga
Andel (procent) bland multisjuka och övriga personer med förskrivna läkemedel inom fyra av Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer. Personer 80 år och äldre, år 2005
Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen [5]
Läkemedelsbehandling efter behov – sociala och ekonomiska faktorer
Läkemedelsbehandling ska i första hand baseras på behov och inte på andra faktorer såsom patientens ekonomi, utbildning, födelseland eller kön. Lågutbildade använder mer läkemedel än högutbildade [28, 29] och detta stämmer överens med att sjukdomsbördan är tyngre bland lågutbildade [30]. Det finns dock exempel på att läkemedelsbehandling inte alltid är jämlik. Blodfettssänkande läkemedel [31] och östrogen [29, 32] används exempelvis i större utsträckning i grupper som är bättre gynnade i socioekonomiskt hänseende. Ett annat exempel är läkemedel mot demens som är vanligare bland högutbildade än lågutbildade [33], trots att förekomsten av demens är större bland de lågutbildade [34].
Figur 3 visar på vilket sätt socioekonomiska och demografiska faktorer kan påverka befolkningens läkemedelsanvändning. Även om olika befolkningsgrupper har en liknande sjukdomsbörda kan deras benägenhet att söka vård variera. Detta leder till att en del grupper inte kommer till sjukvården och följaktligen inte får läkemedel utskrivna vid behov (figur 3, punkt B). Till exempel utnyttjar lågutbildade personer och ej facklärda arbetare vården i mindre utsträckning än övriga grupper (i förhållande till sina underliggande behov) [35, 36].
Figur 3. Modell över läkemedelsanvändning
Modell över hur demografiska och socioekonomiska faktorer kan relateras till läkemedelsanvändning
Källa: Ringbäck Weitoft G, Rosén M, Ericsson Ö, Ljung R. [29]
När en person kommer till sjukvården verkar det förekomma skillnader i hur läkemedel skrivs ut (figur 3, punkt C). Förväntningar och kunskap, som beror på patientens utbildningsnivå, verkar ha viss betydelse för läkarens beslut att förskriva ett läkemedel. Patientens begäran om att få ett visst läkemedel har också betydelse [37].
Studier från USA, Kanada och Irland visar att socialt sämre lottade grupper i samhället får nyare och dyrare läkemedel i lägre grad [38-40]. De får istället farliga läkemedel och skadliga kombinationer av läkemedel i större utsträckning [41]. I viss mån gäller detta även för svenska förhållanden. I Socialstyrelsens analyser av läkemedelsanvändning ett till två år efter vård på sjukhus uppvisar högutbildade personer år 2005 en högre användning av mer moderna och dyrare typer av läkemedel vid såväl kronisk obstruktiv sjukdom (KOL), som hjärtsvikt och stroke [42]. Personer som vårdats för hjärtinfarkt får också ofta för lite av de rekommenderade läkemedlen efter det att de skrivits ut från sjukhuset. Det gäller framför allt personer födda utanför EU, i jämförelse med svenskfödda (tabell 5) [43]. En lägre användning av rekommenderade läkemedel verkar förekomma bland födda utanför EU även efter vård för hjärtsvikt, stroke och KOL [42]. Vidare visar studier av äldre i Sverige (75 år och äldre) att lågutbildade i något högre grad än högutbildade använder många läkemedel samtidigt (fem eller fler, respektive tio eller fler). De får även i högre utsträckning olämplig läkemedelsbehandling definierat enligt de kvalitetsindikatorer som Socialstyrelsen tagit fram (se tabell 3)[44], och använder mer sällan de nya läkemedel som finns på marknaden [45].
Analyserna baseras på uppgifter från det svenska läkemedelsregistret som inrättades den 1 juli år 2005. Registret omfattar bara uppgifter om förskrivna och uttagna läkemedel, inte de läkemedel som förskrivits men inte tagits ut. Studierna kan därför inte svara på om den lägre läkemedelsanvändningen beror läkares underförskrivning (figur 3, punkt C) eller på att patienten inte tar ut sina läkemedel (figur 3, punkt D).
Tabell 5. Beta-receptorblockerare, statin eller ACE-hämmare efter hjärtinfarkt
Över- och underrisker (oddskvoter) för att ha hämtat ut beta-receptorblockerare, statin eller ACE-hämmare på apotek år 2005 efter att ha haft hjärtinfarkt under perioden 2003–2004. Folkbokförda personer i Sverige, efter födelseland
I analyserna har hänsyn tagits till ålder, kön, utbildning, diabetes och stroke
Källa: Ringbäck Weitoft G, Ericsson Ö, Löfroth E, Rosén M. [43].
Förskrivet, uthämtat, använt
I Sverige har vi goda kunskaper om den mängd receptförskrivna läkemedel som hämtas ut på apotek. Däremot vet vi mindre om hur mycket som förskrivs men som aldrig hämtas ut (figur 3, punkt D), eller hur mycket som hämtas ut men aldrig används (figur 3, punkt E). Studier har visat att patienter inte alltid följer den läkemedelsbehandling de blivit ordinerade, främst vid kroniska sjukdomar [46]. Patientens attityd har betydelse – en skeptisk inställning, rädsla för biverkningar och en allmän motvilja mot läkemedel medför att patienten följer läkemedelsordinationen i lägre grad [47, 48]. Patienter som inte följer sin behandling kostar samhället stora summor [49].
Sedan läkemedelssystemet ändrades år 1997 får patienten betala en större andel av läkemedelskostnaden än tidigare [50]. I dag innebär högkostnadsskyddet att patienternas samlade utgifter under en tolvmånadersperiod maximalt kan uppgå till 1 800 kronor. Trots högkostnadsskyddet förekommer det dock att patienter av ekonomiska skäl avstår från att hämta ut receptförskrivna läkemedel.
Tabell 6. Avstått från att hämta ut läkemedel
Andel (procent) personer inom respektive befolkningsgrupp som avstått från att hämta ut läkemedel på recept samt andel av dessa som uppgivit ekonomiska skäl som främsta orsak, år 2005
*KE = konsumtionsenhet. Disponibel inkomst per konsumtionsenhet motsvarar är hushållets disponibla inkomst dividerat med antal hushållsmedlemmar där olika personer tillskrivs olika vikt. Syftet är att kunna jämföra hushåll med olika storlek och sammansättning.
Källa: Hushållens ekonomi (HEK), SCB
Under år 2005 uppgav 3 procent i den vuxna befolkningen, 3,5 procent kvinnor och 2,5 procent män, att de låtit bli att hämta ut förskrivna läkemedel (tabell 6). Av dessa uppgav nästan 40 procent av kvinnorna och drygt 30 procent av männen att de inte hade råd som främsta skäl. Av hela befolkningen var det 1,4 procent bland kvinnorna och 0,8 procent bland männen som avstått från att hämta ut läkemedel främst av ekonomiska skäl. Dessa siffror kan inte jämföras med dem som tagits fram för tidigare år då andelarna låg på mer än tre procent, eftersom de frågor som ställdes till intervjupersonerna inte är helt jämförbara över tid [50].
Vissa grupper i befolkningen avstod från läkemedel i högre grad än andra (tabell 6). Kvinnor avstår i högre grad än män, yngre mer än äldre, och bristande ekonomi är den främsta orsaken till att avstå, ett förhållande som även gäller bland personer födda utanför Sverige jämfört med personer födda i Sverige. Grupper, där den största andelen avstått från läkemedel, är framför allt ensamstående med barn, arbetslösa, förtidspensionärer, personer med sjukersättning, socialbidrag och de som har höga utgifter för läkemedel.
För dessa grupper har bristande ekonomi en avgörande betydelse för beslutet att avstå läkemedel. Ensamstående med barn, som oftast är kvinnor (eftersom de flesta barn folkbokförs med sina mödrar när föräldrarna inte bor tillsammans), är en av de grupper som oftast avstår från att hämta ut läkemedel. De avstår närmare tre gånger så ofta som befolkningen som helhet. Sambandet med disponibel inkomst är tydligt och andelen som både avstår och uppger ekonomin som främsta orsak stiger med sjunkande inkomst (tabell 6).
Sambanden mellan hushållets ekonomi och benägenheten att avstå från läkemedel bekräftas av annan svensk forskning. Forskningen visar att det finns ett tydligt samband mellan graden av socioekonomiskt ogynnsamma förhållanden (i detta fall ett index som baseras på om individen har socialbidrag, är arbetslös, har ekonomisk kris eller saknar kontantmarginal) och att avstå från att hämta ut förskrivna läkemedel – även efter att hänsyn tagits till kronisk sjukdom, ensamboende, riskfylld livsstil samt lågt förtroende för vården [51].
Läkemedelskostnader
Kostnaderna för läkemedel på recept ökade med cirka 10 procent per år under perioden år 1986–2002. Därefter har ökningen gått långsammare. Det beror på att reglerna för läkemedelsförmånerna har ändrats, främst införandet av generiskt utbyte av läkemedel (figur 4).
Det är inte nödvändigtvis så att de läkemedel som används av störst antal personer står för de största kostnaderna. Antibiotika används av många men behandlingstiden är i allmänhet kort och den totala mängden läkemedel blir därmed ganska liten. Då blir också kostnaderna förhållandevis låga. Kostnaderna blir större för läkemedel som används under lång tid för mer kroniska tillstånd, exempelvis läkemedel för att förebygga hjärt- och kärlsjukdom och läkemedel mot astma, diabetes och depressioner.
Figur 4. Läkemedelskostnader
Kostnader i miljoner kronor (2007 års priser, inflationsjusterat med konsumentprisindex) för läkemedel på recept, i sjukhusvård och receptfritt, perioden 1997–2007
Landstingen bekostar läkemedel i sjukhusvård. För läkemedel på recept står landstingen genom högkostnadsskyddet för cirka 79 procent av kostnaderna, de resterande 21 procent är patienternas egenavgift.
Källa: Apoteket AB
Den totala läkemedelskostnaden är högre för kvinnor än för män. Detta beror till stor del på att det finns fler kvinnor än män i de äldsta åldersgrupperna där läkemedelskonsumtionen är högst. Skillnaderna mellan män och kvinnor i läkemedelsanvändning leder också till skillnader i kostnader per person (figur 5). Kostnaderna per person är högre för män utom i de åldersgrupper där många kvinnor använder p-piller eller östrogenpreparat. Män har också högre kostnader än kvinnor, uppdelat per läkemedelsanvändare: 4 135 kronor mot 3 683 kronor. Detta beror delvis på att dyra läkemedel mot blödarsjuka framför allt används av män, medan p-piller som kvinnor använder är billiga. Om p-piller och läkemedel mot blödarsjuka elimineras från jämförelsen minskar skillnaden i kostnad per patient från 452 till 319 kronor.
Inom vissa, men inte alla, läkemedelsgrupper, finns det även en viss tendens att välja dyrare läkemedel till män [8]. Skillnaden i läkemedelskostnad mellan könen kan dock inte direkt användas som grund för att bedöma kvaliteten i behandlingen. En bedömning av skillnader i mäns och kvinnors läkemedelsbehandling kräver en utredning inom varje enskilt terapiområde. Detta faller utanför ramen för detta kapitel men diskuteras i en tidigare rapport från Socialstyrelsen [8].
Läkemedel vid hjärt- och kärlsjukdom (ATC-grupp C B01AC) var år 2007 den läkemedelsgrupp som stod för de största kostnaderna, 3,7 miljarder kronor. Den genomsnittliga årskostnaden per patient (här: person som under året hämtat ut läkemedel) var 1 715 kronor för kvinnor och 2 062 kronor för män. För läkemedel vid astma och andra luftvägssjukdomar (ATC-grupp R03) var kostnaden 1,6 miljarder kronor, med en genomsnittlig årskostnad per patient på 2 199 kronor för män och 2 417 kronor för kvinnor.
Figur 5. Kostnad för läkemedel på recept
Kostnad* per person och år för läkemedel på recept uthämtade på apotek, år 2007
*Med kostnad avses läkemedelsförmånskostnad och patientens egenavgift
Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen
Även cancerbehandling är dyr. Den sammanlagda kostnaden för cancerläkemedel på recept var 1,1 miljarder kronor. När det gäller receptförskrivna läkemedel mot cancer skiljer sig årskostnaden per patient påtagligt mellan könen, 13 903 kronor för män och 5 679 kronor för kvinnor. Orsaken till denna skillnad är den dyra behandlingen av prostatacancer. Om läkemedel mot prostatacancer (som också används mot endometrios) elimineras från jämförelsen blir kostnaden per patient 4 685 kronor för män och 5 222 kronor för kvinnor. En stor del av cancerbehandlingen äger rum i samband med sjukhusvård där kostnaden för cancerläkemedel var 1,4 miljarder kronor år 2007.
Bland de dyraste läkemedlen finns även några som används av små patientgrupper men som är extremt dyra. Det gäller bl.a. läkemedel mot blödarsjuka (genomsnittlig årskostnad per patient 1,4 miljoner kronor för män), multipel skleros (98 955 kronor per patient för kvinnor) och reumatiska sjukdomar (89 076 kronor per patient för män, 81 891 för kvinnor).
Får vi de nya läkemedel vi vill ha?
Nya läkemedel är ofta dyrare än de äldre inom samma terapiområde, men kan genom nya och bättre behandlingsmöjligheter inte bara lindra patienternas lidande utan även minska samhällets sjukvårdskostnader genom att minska behovet av annan sjukvård. Under de senaste tjugo åren har det kommit en hel del nya läkemedel, som är avsedda att förebygga allvarliga sjukdomar. Ett välkänt exempel är de så kallade statinerna som sänker förhöjda blodfetter. Det har även introducerats ett antal läkemedelsteknologiskt avancerade läkemedel som inom sina terapiområden har inneburit nya behandlingsmöjligheter för ett mer begränsat antal patienter. Dessa läkemedel är ofta mycket dyra, t.ex. vissa nya cancerläkemedel, de s.k. biologiska läkemedlen mot reumatoid artrit samt läkemedel mot hiv. Det har även kommit nya läkemedel mot andra stora folkhälsoproblem såsom depressioner och fetma.
En läkemedelsgrupp där det inte har hänt så mycket på senare år är antibiotika. Det finns dock ett stort behov av nya läkemedel mot infektioner på grund av att alltfler bakterier blir resistenta mot de antibiotika som används i dag [52]. Behovet av nya läkemedel mot infektioner har även betonats i en rapport från WHO [53].
Utvecklingen av nya läkemedel styrs till stor del av ekonomiska faktorer. Det är därför inte förvånande att de flesta nya läkemedel utvecklas inom terapiområden där det finns ett stort antal patienter, där medicineringen är kontinuerlig, kanske livslång, eller där de medicinska vinsterna med ny behandling är så stora att priset på läkemedlet kan sättas mycket högt.
När det gäller antibiotika, som botar infektionen med en kortvarig behandling, finns det inte lika stora förtjänstmöjligheter. Därför är utvecklingen av nya läkemedel inom denna läkemedelsgrupp inte lika intensiv. Det har framförts olika förslag på hur läkemedelsföretagen skulle kunna stimuleras att intensifiera utvecklingen av bl.a. antibiotika. Det kan till exempel innebära att begränsa kraven på dokumentation när nya väldigt angelägna läkemedel ska godkännas, eller att förändra patentreglerna så att patenttiden börjar räknas först när läkemedlet har uppnått en viss försäljningsvolym [54].
Referenser
1. Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ (Clinical research ed. 1997 Oct 25;315(7115):1096–9.
2. Socialstyrelsen. Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. Socialstyrelsens förslag. Stockholm: 2003. Kunskapsöversikt.
3. Socialstyrelsen. Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning. KÄLLA-Projektet. En tillämpning av kvalitetsindikatorer för analys av läkemedelsanvändningen hos äldre med dosexpedition på kommunala äldreboenden i ett svenskt län. Stockholm: 2004. Lägesbeskrivning.
4. Socialstyrelsen. Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning. Stockholm: 2004. Uppföljningar och utvärderingar.
5. Socialstyrelsen. Vård och omsorg om äldre. Stockholm: 2007. Läges-rapport 2006.
6. Sabaté E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Ge-neva: World Health Organization, 2003.
7. Simoni-Wastila L. Gender and psychotropic drug use. Medical care. 1998 Jan;36(1):88–94.
8. Socialstyrelsen. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården. Stockholm: 2004. Uppföljningar och utvärderingar.
9. Fastbom J. Äldres läkemedel Stockholms Läns Landsting. Forum för kunskap och gemensam utveckling, 2005. Fokusrapport från Medicinskt programarbete.
10. Kragh A. Två av tre på äldreboenden behandlas med minst tio läkemedel. Kartläggning av läkemedelsförskrivningen i nordöstra Skåne. Läkartidningen. 2004 Mar 11;101(11):994–9.
11. Gurner U. Dirigent saknas! Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, 2001. Rapporter 2001:6.
12. Gurner U, Fastbom J. Vaxholm 1:an. Utvärdering av Turboprojektet i Vaxholm. 22 fallstudier av multisjuka 75 . Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, 2002. Rapporter 2002:2.
13. Gurner U, Fastbom J. Vi har inte tid – Ring akuten! Stockholm: Stiftelsen Stockholms Läns Äldrecentrum, 2004. Rapporter 2004:1.
14. Gurner U, Fastbom J, Hagman L, Shah-Shahid Z. Styckevis och delt. Hur fungerar informationsöverföring och läkemedelshantering för utskrivningsklara multisjuka i Enskede-Årsta, Norrtälje och Huddinge. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, Landstingsrevisorerna, Stockholms läns landsting, 2006. Revisionsrapport.
15. Gurner U, Thorslund M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre: om nödvändigheten av samordning. Stockholm: Natur och Kultur; 2003. s. 144–171.
16. Giron MT, Claesson C, Thorslund M, Oke T, Winblad B, Fastbom J. Drug use patterns in a very elderly population. A seven-year review. Clinical Drug Investigation. 1999 1 May;17(5):389–98(10).
17. Läkemedelsverket. Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt. Behandlingsrekommendation. Stockholm: 2006. Information från Läkemedelsverket 1:2006.
18. Läkemedelsverket. Förebyggande av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. Behandlingsrekommendation. Stockholm: 2006. Information från Läkemedelsverket 3:2006.
19. SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering. Ont i magen – metoder för diagnos och behandling av dyspepsi. Stockholm: 2000. SBU rapport 150.
20. Läkemedelsverket. Behandling av osteoporos. Behandlingsrekommendation. Stockholm: 2007. Information från Läkemedelsverket 4:2007.
21. Läkemedelsverket. Farmakoterapi vid unipolär depression hos vuxna och äldre. Behandlingsrekommendation. Stockholm: 2004. Information från Läkemedelsverket 5:2004.
22. SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av depressionssjukdomar: en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: 2004. SBU Rapport 166:1(2).
23. Fastbom J, Schmidt I. Brister vid depressionsbehandling hos äldre på sjukhem i Stockholm. Diagnos ställs på lös grund, uppföljning görs sällan. Läkartidningen. 2004 Nov 11;101(46):3683–8.
24. Bergman U, Ulfvarson J, von Bahr C. Läkemedelsbiverkningar som orsak till inläggning på sjukhus. Stockholm: Stockholms Läns Landsting. FORUM för Kunskap och Gemensam Utveckling, 2005. Fokusrapport från Medicinskt programarbete.
25. Nolan L, O'Malley K. Prescribing for the elderly. Part I: Sensitivity of the elderly to adverse drug reactions. J Am Geriatr Soc. 1988;36(2):142–9.
26. Field TS, Gurwitz JH, Harrold LR, Rothschild J, DeBellis KR, Seger AC, et al. Risk factors for adverse drug events among older adults in the ambulatory setting. J Am Geriatr Soc. 2004 Aug;52(8):1349–54.
27. Socialstyrelsen. Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. Socialstyrelsens förslag. Stockholm: Socialstyrelsen, 2003.
28. Nielsen MW, Gundgaard J, Hansen EH, Rasmussen NK. Use of six main drug therapeutic groups across educational groups: self-reported survey and prescription records. Journal of clinical pharmacy and therapeutics. 2005 Jun;30(3):259–69.
29. Ringbäck Weitoft G, Rosén M, Ericsson Ö, Ljung R. Education and drug use in Sweden – a nationwide register-based study. Pharmacoepi-demiology and Drug Safety. 2008;17:1020–8.
30. Ljung R, Peterson S, Hallqvist J, Heimerson I, Diderichsen F. Socioeco-nomic differences in the burden of disease in Sweden. Bulletin of the World Health Organization. 2005 Feb;83(2):92–9.
31. Thomsen RW, Johnsen SP, Olesen AV, Mortensen JT, Boggild H, Olsen J, et al. Socioeconomic gradient in use of statins among Danish patients: population-based cross-sectional study. British journal of clinical phar-macology. 2005 Nov;60(5):534–42.
32. Lawlor DA, Smith GD, Ebrahim S. Socioeconomic position and hor-mone replacement therapy use: explaining the discrepancy in evidence from observational and randomized controlled trials. Am J Public Health. 2004 Dec;94(12):2149–54.
33. Johnell K, Ringback Weitoft G, Fastbom J. Education and use of de-mentia drugs: a register-based study of over 600,000 older people. De-mentia and geriatric cognitive disorders. 2008;25(1):54–9.
34. Karp A, Kåreholt I, Qiu C, Bellander T, Winblad B, Fratiglioni L. Rela-tion of education and occupation-based socioeconomic status to incident Alzheimer's disease. American journal of epidemiology. 2004 Jan 15;159(2):175–83.
35. Haglund B, Köster M, Nilsson T, Rosén M. Inequality in access to coro-nary revascularization in Sweden. Scandinavian Cardiovascular Journal. 2004 Dec;38(6):334–9.
36. Haglund B, Rosén M. Sprickor i välfärdsmuren. Lågutbildade missgynnas i vården. Läkartidningen. 1996 Oct 16;93(42):3672, 5–7.
37. Prosser H, Almond S, Walley T. Influences on GPs' decision to pre-scribe new drugs-the importance of who says what. Family practice. 2003 Feb;20(1):61–8.
38. Mamdani MM, Tu K, Austin PC, Alter DA. Influence of socioeconomic status on drug selection for the elderly in Canada. The Annals of phar-macotherapy. 2002 May;36(5):804–8.
39. Opolka JL, Rascati KL, Brown CM, Gibson PJ. Ethnicity and prescrip-tion patterns for haloperidol, risperidone, and olanzapine. Psychiatric services (Washington, DC). 2004 Feb;55(2):151–6.
40. Vaccarino V, Rathore SS, Wenger NK, Frederick PD, Abramson JL, Barron HV, et al. Sex and racial differences in the management of acute myocardial infarction, 1994 through 2002. The New England journal of medicine. 2005 Aug 18;353(7):671–82.
41. Odubanjo E, Bennett K, Feely J. Influence of socioeconomic status on the quality of prescribing in the elderly – a population based study. British journal of clinical pharmacology. 2004 Nov;58(5):496–502.
42. Socialstyrelsen. Hälso- och sjukvård. Stockholm: 2008. Lägesrapport 2007.
43. Ringbäck Weitoft G, Ericsson Ö, Löfroth E, Rosén M. Equal access to treatment? Population-based follow-up of drugs dispensed to patients af-ter acute myocardial infarction in Sweden. European Journal of Clinical Pharmacology. 2008;64(4):417–24.
44. Haider S, Johnell K, Ringbäck Weitoft G, Thorslund M, Fastbom J. Education and drug use in Sweden-a nationwide register-based study. . Pharmacoepidemiology and Drug Safety (in press). 2008.
45. Haider S, Johnell K, Ringbäck Weitoft G, Thorslund M, Fastbom J. Pa-tient educational level and use of newly marketed drugs: a register-based study of over 600,000 older people. European Journal of Clinical Pharmacology 2008 Aug 10;[Epub ahead of print].
46. Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvänding (ABLA II). Mindre sjukdom och bättre hälsa genom ökad följsamhet till läkemedelsordinationerna. Professionernas roll. Stockholm: Landstingsförbundet; 2001. Tillgänglig från: www.lf.se/lakemedel.
47. Pound P, Britten N, Morgan M, Yardley L, Pope C, Daker-White G, et al. Resisting medicines: a synthesis of qualitative studies of medicine taking. Social science & medicine (1982). 2005 Jul;61(1):133–55.
48. Townsend A, Hunt K, Wyke S. Managing multiple morbidity in mid-life: a qualitative study of attitudes to drug use. BMJ (Clinical research ed. 2003 Oct 11;327(7419):837.
49. Krigsman K, Melander A, Carlsten A, Ekedahl A, Nilsson JL. Refill non-adherence to repeat prescriptions leads to treatment gaps or to high extra costs. Pharmacy World & Science. 2007 Feb;29(1):19–24.
50. Socialstyrelsen. Vilka avstod från läkemedel år 2000? – orsaker och konsekvenser. Stockholm: 2002. Uppföljningar och utvärderingar.
51. Wamala S, Merlo J, Bostrom G, Hogstedt C, Agren G. Socioeconomic disadvantage and primary non-adherence with medication in Sweden. International Journal for Quality in Health Care. 2007 Jun;19(3):134–40.
52. Tickell S. The antibiotic innovation study: Expert voices on a critical need. React – Action on Antibiotic Resistance, 2005. November.
53. Kaplan W, Laing R. Priority medicines for Europe and the world. Ge-neva: World Health Organisation. Department of Essential Drugs and Medicines Policy, 2004.
54. Bark C. Samhället måste ta ett ökat ansvar för läkemedelsutvecklingen (intervju med Otto Cars). Sjukhusläkaren. 2005(1).
| Translation - English
Prescription Drugs
Summary
One of the most common medical steps taken by a physician is to prescribe medicine for a patient [1]. In 2007, two out of every three Swedes purchased at least one prescription drug at a pharmacy. Every year the amount of prescription drugs which pharmacies dispense increases by 3–4 percent. In recent years, new and more effective medicines have been added in several areas.
The cost of prescription drugs increased by about 10 percent annually during the period 1986–2002. Since 2002 the rate of increase has slowed. This is because the rules for drug benefits have changed, principally the introduction of generic substitutes for medicines. The combined costs of all medicines, i.e., prescription drugs, over-the-counter drugs and drugs which patients receive as part of hospital care, represented, in 2005, 12.9 percent of the total costs of health and medical care.
There are differences between the drug use of women and that of men. There are also differences in the drug use of different social groups. The differences are due in part to the fact that the burden of illness varies across different groups within the population, but there are also differences between the sexes and social differences that, presumably, are not due to the differences in the needs of those who use medicines. Some examples include drugs for treating dementia and drugs used following heart attacks, which, in long-term follow-ups, show greater use by the highly educated than by the less educated. People born outside the EU show a lower use of recommended drugs for heart attacks, heart failure, stroke and chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
The elderly use prescription drugs to an increasing extent, a situation which involves both benefits and risks. A large portion of the medications used most often have been proved effective in treating many of the diseases and conditions that are common among the elderly. At the same time, the use of many medicines–so-called polypharmacy–involves the risk of side effects and drug-drug interactions, that is, different medications which interact with one another. Particularly vulnerable are the elderly who, because of dementia or multiple morbidity, are sensitive to drugs and are among those who are often exposed to polypharmacy. In many cases this leads to a situation where the drug treatment is not entirely appropriate. As a result, the National Board of Health and Welfare has in several reports developed quality indicators [2] and has evaluated and discussed the quality of drug treatments for the elderly [3–5]. Deficiencies in drug treatment are, according to the World Health Organization (WHO), the principal cause of inferior clinical therapy [6].
Sex differences in drug use
Cardiovascular diseases, diabetes, obesity, cancer, mental illness, diseases of the musculoskeletal system, allergies and infections are big public health problems and the cause of a large percentage of drug use (Table 1).
Table 1. The principal prescription drug groups
The principal prescription drug groups. Number of users per 1,000 inhabitants. Women and men, in 2007
Source: The Prescribed Drug Register, the National Board of Health and Welfare
Women use more drugs than men, with the exception of children and the most elderly (Figure 1). Women have more complaints which lead to contact with medical care, which is one reason for the sex differences, but studies have also shown that women more often than men are given drug prescriptions when visiting the doctor [7, 8]. The significant differences between the sexes in the younger age groups are largely owing to women's use of oral contraceptives. For 18-year-olds, the most commonly used drugs are contraceptive pills and four antibiotics, namely penicillin V (respiratory infections), amdinocillin pivoxil (urinary tract infections), trimethoprim (urinary tract infections) and lymecycline (acne).
More women than men use pain relievers (Table 1). Women who use anti-inflammatory and antirheumatic medications and milder pain relievers also use, on average, somewhat larger amounts of these medications (calculated per defined daily doses). As far as antidepressants and sleeping pills are concerned, more women than men are treated with these drugs. For these medications the relationship between women and men is about the same if one compares the amount of medication calculated per defined daily doses.
Figure 2 shows the differences between the sexes in drug use for some of the most common prescription drug groups (divided by age). Infections are the most common diagnosis within primary care, and antibiotics are the drug group which the majority of patients are treated with. In 2007 one out of every four Swedes was given at least one course of antibiotics, and the most common reason for the treatment was a respiratory infection. More women than men, 1.3 compared with 1 million, were treated with antibiotics. This is owing to the fact that urinary tract infections are more common among women (Figure 2a).
Figure 1. Prescription drugs purchased
Percentage who purchased at least one prescription drug. Women and men, in 2007
Drugs to treat cardiovascular diseases are among the most commonly prescribed medications (Figure 2b). Almost 2 million people were treated with these drugs in 2007. That they are used to treat so many people is due to the fact that they are also used to prevent serious cardiovascular illnesses, such as high blood pressure and high cholesterol.
In the group of anti-inflammatory and antirheumatic drugs (Figure 2c), there are drugs which are also used in connection with conditions of mild pain. A vast number of people use this type of drug, and somewhat more women than men. The relationship is the same for the group of pain relievers which, among others, includes the opiates, acetaminophen and migraine drugs (Figure 2d).
Psychotropic drugs are also used more by women than by men (Figure 2e and 2f). This applies, to a great extent, to sleeping pills and tranquilizers, antidepressants, and, to a lesser extent, to drugs for treating psychoses and schizophrenia.
The differences between the sexes in the use of drugs correspond to differences between the sexes as they relate to morbidity. As is evident from several chapters in this report, significantly more women than men suffer from nervousness, anxiousness and anxiety and depression. More women than men suffer from aches. Most surprising is the fact that drugs for treating cardiovascular diseases are just as common among women as among men, although men are affected by these diseases to a greater extent. The most common drugs in this group are drugs for treating high blood pressure. High blood pressure is equally common among men and women, which contributes to evening out the differences between the sexes.
Figure 2a–f . Purchased at least one prescription drug
Percentage of women and men who received at least one prescription medicine within a particular drug group, during 2007Source: The Prescribed Drug Register, The National Board of Health and Welfare
Prescription drugs and the elderly
Today, people who are 80 years and older use an average of 5.8 prescription drugs per person. The use of drugs by the elderly has become increasingly extensive. Since the end of the 1980s it has increased, on average, by slightly more than two preparations per person (one preparation per decade), which means an increase of 60 percent.
The main reason for this increase is that new drugs and treatment principles have been introduced [9]. This has provided medical care with greater possibilities for treating diseases and complaints which affect elderly people, but, at the same time, it also involves a significant risk of side effects and drug interactions. It is, primarily, the elderly who often use many drugs and who are, in addition, the most sensitive to them because of their age and ill health. Many of these elderly people are to be found in special housing, where the use of prescription drugs has increased, on average, from eight medications per person in 1995 to ten at the present time [3, 10]. Another expanding group is that of the multiply sick living in their own residence, who, in a series of studies, have been shown to use drugs just as extensively as the elderly in special housing [11–15].
Can the increasing use of prescription drugs contribute to better health among the elderly?
Drugs for treating cardiovascular disease have increased markedly among the elderly. These drugs include blood-thinning and cholesterol-lowering medications, beta-receptor blockers, calcium channel blockers and ACE inhibitors (Table 2).
Table 2. Principal drug groups among the elderly
The 15 principal drug groups among the elderly. Percentage of users.
Women and men 80 years and older, 1995 and 2005
The table is sorted according to usage in 2005.
Source: Giron, et al. [16] and the Prescribed Drug Register, the National Board of Health and Welfare
Most of these drugs can be of great use to elderly people, if used properly, and there is convincing evidence to support this. Obvious examples are the beta-receptor blockers and ACE inhibitors, both of which have been shown to have positive effects on both morbidity and survival in the case of heart failure [17]. ACE inhibitors and calcium channel blockers have shown equivalent results in the case of high blood pressure [18]. The drug group composed of blood-thinning medications consists mostly (over 80 percent) of low-dose acetylsalicylic acid (aspirin). In a number of studies these drugs have shown effectiveness in preventing blood clots related to heart attacks or following strokes [18]. There is also convincing evidence that cholesterol-lowering medications are effective in preventing cardiovascular disease. On the other hand, studies have shown that there is limited benefit to be derived from giving cholesterol-lowering drugs to elderly people with cardiovascular disease (so-called primary prevention) [18].
Other drug groups whose use has increased markedly are medications used to treat stomach ulcers and acid reflux disease (recurrent complaints of heartburn). This is due to the fact that the so-called proton pump inhibitors (Losec®, Lanzo®, Omeprazole, etc.) have been introduced and shown themselves to be effective in healing stomach ulcers, mainly in the duodenum, and in the symptomatic treatment of acid reflux disease [19]. But a large percentage of patients (at least half) with stomach complaints of this type have neither stomach ulcers nor apparent reflux [19], which indicates that at present a significant overtreatment with these medications can occur.
It has also become more common to medicate with calcium. Calcium, in combination with vitamin D, has been shown to reduce the risk of fractures among elderly women in institutional housing. The same effect is most likely also present among those who live in their own homes [20].
Antidepressant therapy among the elderly has become very common. In order to treat depression in the elderly, it is first recommended that one use medications from the SSRI group [21], which also represents the absolute majority of all antidepressants being prescribed today. Nonetheless, there is only a limited documented effect to be had from drug treatment of depression among people over 80 years of age [21, 22]. There are also studies which suggest that antidepressants are often prescribed for the elderly without a well-founded and immediate medical indication [23].
Can the increasing drug use have negative effects on the health of the elderly?
Up to one out of every five elderly patients who has been hospitalized has been hospitalized because of the side effects of medication, according to both Swedish and international studies [9]. Swedish studies also show that the side effects of medication cause twice as many hospitalizations today as during the 1970s [24]. One reason for this could be that more and more elderly people are living longer and are living with several chronic illnesses. Extensive drug use is, nevertheless, also a significant risk factor since it increases the probability of side effects, drug interactions and inappropriate drug use [25, 26].
Certain drugs can be completely inappropriate for elderly people because of their heightened sensitivity to side effects. How many elderly people are still being treated with these drugs can be used as an indication of the quality of drug prescription for the elderly [27]. A study in Jönköping county (Table 3) showed that quality deficiencies in drug use were extensive among the elderly in special housing. The elderly should, because of their advanced age, and in many cases their dementia and/or multiple morbidity, be described as a risk group with respect to side effects and other problems resulting from medication [3].
Table 3. Prescription drug use among the elderly
Percentage of people in special housing in Jönköping county who use medications provided by dose dispatch (ApoDos). Based on four of the National Board of Health and Welfare's quality indicators. Persons 80 years and older, for the year 2002
Source: The National Board of Health and Welfare [3]
Drugs with an anticholinergic effect block the effects of the signal substance acetylcholine and include, among others, incontinence drugs, the tranquilizer Atarax® and the older types of antidepressants. If these medications are used extensively by the elderly, this would indicate a lack of quality in the drug treatment. These medications can cause confusion in the elderly and thus ought to be avoided, as a rule. Sustained-release benzodiazepines (tranquilizers) can increase the risk of confusion and accidents resulting from falls. Treatment with several types of psychotropic drugs at the same time involves the increased risk of side effects and drug interactions and this can be a sign of deficiencies in the treatment of psychiatric conditions. Drug combinations which can cause interactions of the so-called class D type can, according to Pharmaceutical Specialties in Sweden, “lead to serious clinical consequences in the form of side effects and noneffects or are otherwise difficult to master using individualized dosage. Combining them should, therefore, be avoided.”
The elderly with multiple morbidity are an expanding group which, because of their multiple illnesses and symptoms, require extensive drug use. Because of their ill health and impaired organ function, these people are especially sensitive to drugs and in especially great need of high-quality drug treatment. Several studies in recent years have, however, shown that many of them make extensive use of drugs–between 9 and 12 preparations per person–often with an obvious lack of quality [11–15].
In 2005 the National Board of Health and Welfare carried out a register-based study of the drug use among multiply morbid elderly people in Sweden [5]. The multiply sick had an average of nine drugs per person compared with five among the rest of the elderly. Deficiencies in quality were significantly more common among the multiply sick than among the rest (Table 4). Above all, it was more common for the multiply sick to receive three or more psychotropic drugs and to receive drug combinations which could produce serious class D interactions.
Table 4. Prescription drugs among the multiply sick and the rest of the elderly
Percentage of the multiply sick and the rest of the elderly having prescribed medications within four of the National Board of Health and Welfare's quality indicators. Persons 80 years and older, for the year 2005
Source: The Prescribed Drug Register, the National Board of Health and Welfare [5]
Drug treatment based on need – social and economic factors
Drug treatment should, first of all, be based on need and not on other factors, such as the patient's income level, education, country of birth or sex. The less educated use more drugs than the highly educated [28, 29], and this reflects the fact that the burden of illness is heavier among the less educated [30]. There are, however, examples which indicate that drug treatment is not always fair. Cholesterol-lowering drugs [31] and estrogen [29, 32] are used, for example, to a greater degree by groups which are better off from a socioeconomic standpoint. Another example is that of drugs for treating dementia, which are more common among the highly educated than among the less educated [33], despite the fact that the incidence of dementia is greater among the less educated [34].
Figure 3 shows the manner in which socioeconomic and demographic factors can influence the population's drug use. Even if different population groups have a similar burden of illness, their willingness to seek care can vary. This leads to a situation where some of the groups do not seek medical care and, therefore, do not receive the drugs prescribed as needed (Figure 3, item B). For example, less educated people and non- skilled workers make less use of medical care than other groups (in relation to their underlying needs) [35, 36].
Figure 3. Model of prescription drug use
Model showing how demographic and socioeconomic factors can be related to prescription drug use
Source: Ringbäck Weitoft G, Rosén M, Ericsson Ö, Ljung R. [29]
When a person visits the doctor, it seems that differences occur in how medications are prescribed (Figure 3, item C). Expectations and knowledge, factors which depend on the patient's level of education, seem to have a certain impact on the physician's decision to prescribe a drug. The fact that a patient requests a particular drug is also important [37].
Studies from the U.S., Canada and Ireland show that those social groups which are worst off in society receive newer and more costly drugs to a lesser degree [38–40]. Instead, to a greater extent, they receive hazardous drugs and harmful drug combinations [41]. To a certain extent this also applies to conditions in Sweden. In the National Board of Health and Welfare's analyses of drug use one to two years after hospitalization, highly educated people in 2005 showed a greater use of more modern and more expensive types of medications in the case of COPD as well as in the case of heart failure and stroke [42]. People who have been treated for heart attacks also often receive too little of the recommended drugs after having been discharged from hospital. Above all, this applies to people born outside the EU, compared with those born in Sweden (Table 5) [43]. A lower use of recommended drugs also appears to occur among those born outside the EU after they have been treated for heart failure, stroke and COPD [42]. Furthermore, studies of the elderly in Sweden (75 years and older) show that the less educated, to a somewhat greater degree than the highly educated, use many drugs simultaneously (five or more and ten or more). They also, to a greater extent, receive inappropriate drug treatment as defined according to the quality indicators established by the National Board of Health and Welfare (cf. Table 3) [44], and more seldom use the new drugs which are available on the market [45].
The analyses are based on information from the Swedish Prescribed Drug Register, which was established on July 1, 2005. The register only includes information about prescribed and purchased drugs, not about drugs which have been prescribed but not purchased. The studies cannot, as a result, answer the question as to whether the lower drug use is the result of doctors' underprescribing (Figure 3, item C) or because the patient has not purchased his or her medications (Figure 3, item D).
Table 5. Beta-receptor blockers, statins or ACE inhibitors following heart attacks
Increased and reduced risks (odds ratios) of having purchased beta-receptor blockers, statins or ACE inhibitors at a pharmacy in 2005 after having suffered a heart attack during the period 2003–2004. Nationally registered people in Sweden, according to country of birth
In the analyses, age, sex, education, diabetes and stroke have been taken into account
Source: Ringbäck Weitoft G, Rosén M, Ericsson Ö, Ljung R. [43]
Prescribed, purchased, used
In Sweden we have a good knowledge of the amount of prescribed drugs which are being purchased at pharmacies. On the other hand, we know less about how much is being prescribed but never purchased (Figure 3, item D), or about how much is being purchased but never used (Figure 3, item E). Studies have shown that patients do not always follow the drug treatment they have been prescribed, especially as far as chronic illnesses are concerned [46]. The patient's attitude is important–a skeptical attitude, fear of side effects and a general aversion to drugs means that the patient adheres to the drug regime less carefully [47, 48]. Patients who do not adhere to their treatment cost society huge sums [49].
Since the drug system was reformed in 1997, patients have to pay a greater percentage of the cost of drugs than previously [50]. Today the maximum-cost protection means that patients' combined expenses during a 12-month period can reach a maximum of 1,800 kronor. Despite the maximum-cost protection, patients can, for economic reasons, forgo purchasing their prescriptions.
Table 6. Refrained from purchasing drugs
The percentage of people within the respective population group who have refrained from purchasing prescription drugs, as well as the percentage of these who indicated economic factors as the principal reason, in 2005
*CU = consumption unit. Disposable income per consumption unit is equivalent to the household's disposable income divided by the number of household members, whereby different people are assigned different weights. The purpose is to be able to compare households of different sizes and composition.
Source: The Households' Income (HI), Statistics Sweden
In 2005, 3 percent of the adult population, 3.5 percent of women and 2.5 percent of men, reported having refrained from purchasing prescribed medications (Table 6). Of these, nearly 40 percent of women and just over 30 percent of men reported that lack of money was the main reason. Out of the total population, 1.4 percent of women and 0.8 percent of men refrained from purchasing prescription drugs–mainly for economic reasons. These figures cannot be compared with those compiled for previous years, when the percentages were higher than 3 percent, since the questions that were asked of the interviewees are not quite comparable over time [50].
Certain groups in the population did without prescription drugs to a greater extent than others (Table 6). Women do without more than men, younger people more than older people, and insufficient income is the main reason for doing without, a situation which also exists among people born outside of Sweden compared with those born in Sweden. Among the main groups in which the largest percentage refrained from purchasing drugs are: those consisting of single people with children, the unemployed, early retirees, people with sickness benefits and social allowances, and those who have high drug expenses.
For these groups, insufficient income is extremely important in their decision to do without prescription drugs. Single people with children, who are most often women (because most children are nationally registered together with their mothers when the parents live separately), constitute one of the groups which most often refrain from purchasing medications. They do without almost three times as often as the population as a whole. The link with disposable income is obvious, and the percentage of those who do without, while indicating that inadequate income is the main reason, increases in inverse proportion to declining incomes (Table 6).
The link between a household's income and the willingness to do without prescription drugs is confirmed by other Swedish research. The research indicates that there is a clear link between the level of unfavorable socioeconomic conditions (in this case an index based on whether the individual has a social allowance, is unemployed, is going through a financial crisis or lacks a disposable income) and the decision to refrain from purchasing prescribed drugs–even after taking into account chronic illness, the presence of a single-person household, a lifestyle full of risks and limited confidence in medical care [51].
Prescription drug costs
The cost of prescription drugs increased by about 10 percent annually during the period 1986–2002. After that, the rate of increase has slowed. This is because the rules for drug benefits have changed, principally the introduction of generic substitutes for medicines (Figure 4).
It is not necessarily the case that the drugs used by the greatest number of people account for the greater part of the costs. Antibiotics are used by many people, but the period of treatment is generally short and the total amount of medication used is relatively small. In this case then, the costs are also relatively low. The costs increase for drugs which are used over a long period for more chronic conditions, for example drugs to prevent cardiovascular disease and drugs for treating asthma, diabetes and depression.
Figure 4. Drug costs
Costs in millions of kronor (prices for 2007, adjusted for inflation using the consumer price index) for prescription drugs, drugs in hospital care and drugs purchased over the counter, for the period 1997–2007
The county councils assume the costs of drugs in hospital care. For prescription drugs, the county councils, through the maximum-cost protection, assume approximately 79 percent of the costs; the remaining 21 percent are the patients' co-payments.
Source: Apoteket AB
Total drug expenses are higher for women than for men. This is largely due to the fact that there are more women than men in the oldest age groups in which the consumption of drugs is the greatest. The differences between men and women in the use of drugs also lead to differences in the costs per person (Figure 5). The costs per person are higher for men, with the exception of the age groups in which many women use contraceptive pills or estrogen preparations. Men also have greater expenses than women, broken down by individual drug user: 4,135 kronor versus 3,683 kronor. This is partly due to the fact that expensive drugs used to treat hemophilia are used mainly by men, whereas the contraceptives used by women are cheap. If the contraceptive pills and drugs used for hemophilia are removed from the comparison, the difference in costs per patient is reduced from 452 to 319 kronor.
Within certain, but not all, drug groups there is also a certain tendency to select more expensive drugs for men [8]. The difference in drug costs between the sexes cannot, however, be used directly as a basis for judging the quality of treatment. An assessment of the differences in men's and women's drug treatment requires an investigation involving each particular area of treatment. This falls outside the framework of this chapter, but it is discussed in an earlier report from the National Board of Health and Welfare [8].
Drugs used to treat cardiovascular disease (ATC group C B01AC) were, in 2007, the drug group which accounted for the highest costs, 3.7 billion kronor. The average annual cost per patient (here: the person who purchased the drug during the year) was 1,715 kronor for women and 2,062 kronor for men. For drugs used to treat asthma and other respiratory diseases (ATC group R03), the cost was 1.6 billion kronor, with an average annual cost per patient of 2,199 kronor for men and 2,417 kronor for women.
Figure 5. Cost of prescription drugs
Cost* per person and by age for prescription drugs purchased at a pharmacy, in 2007.
* Cost means the drug benefit cost and the patient's co-payment
Source: The Prescribed Drug Register, the National Board of Health and Welfare
Cancer treatment is also expensive. The total cost of prescription drugs for cancer was 1.1 billion kronor. As far as the prescribed drugs for treating cancer are concerned, the annual cost per patient differs significantly between the sexes, 13,903 kronor for men and 5,679 kronor for women. The reason for this difference is that the treatment of prostate cancer is extremely expensive. If the drugs for treating prostate cancer (which are also used to treat endometriosis) are removed from the comparison, the cost per patient becomes 4,685 kronor for men and 5,222 kronor for women. A large part of cancer treatment occurs in connection with hospital care, where the cost of cancer drugs in 2007 was 1.4 billion kronor.
Among the most expensive drugs, there are also a few that are used by small groups of patients but are extremely expensive. This applies, among others, to drugs for treating hemophilia (average annual cost per patient 1.4 million kronor for men), multiple sclerosis (98,955 kronor per patient for women) and rheumatic diseases (89,076 kronor per patient for men, 81,891 for women).
Do we get the new drugs we want?
New drugs are often more expensive than the old ones within the same area of treatment, but they can, in providing new and better treatment possibilities, not only relieve the suffering of patients but also lower society's medical care costs by reducing the need for other medical care. In the past twenty years a great many new drugs have appeared, drugs which are designed to prevent serious diseases. The so-called statins, which lower high cholesterol, are a well-known example. A number of pharmacotechnologically advanced drugs which, within their treatment areas, have meant new treatment possibilities for a more limited number of patients have also been introduced. These drugs are often very expensive, for example certain new cancer drugs, the so-called biological drugs for treating rheumatoid arthritis and drugs for treating HIV. New drugs for treating other big public health problems, such as depression and obesity, have also appeared.
A drug group where not much development has occurred in recent years is that of the antibiotics. But there is a big need for new drugs to treat infections because more and more bacteria have become resistant to the antibiotics used today [52]. The need for new drugs to treat infections has also been emphasized in a report from the WHO [53].
The development of new drugs is driven for the most part by economic factors. It is, therefore, not surprising that most new medications are developed within the treatment areas where there are a great number of patients, where medication is continuous, perhaps lifelong, or where the medical gains to be derived from new forms of treatment are so great that the price of the drug can be set extremely high.
For antibiotics, which cure infections within a short duration, the possibility of making big earnings is not as great. As a result, the development of new drugs within this drug group is not as intensive. Various proposals have been put forward regarding how pharmaceutical companies might be encouraged to intensify the development of antibiotics and other drugs. This could, for instance, involve limiting the documentation requirements when new, extremely urgent drugs are to be approved, or changing the patent regulations so that the patent period goes into effect only once the drug has reached a certain sales volume [54].
References
1. Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ (Clinical research ed. Oct 25 1997; 315(7115):1096–9.
2. Socialstyrelsen. Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. Socialstyrelsens förslag [Indicators for the Quality Assessment of Drug Treatment for the Elderly. Proposals of the National Board of Health and Welfare]. Stockholm: 2003. Kunskapsöversikt.
3. Socialstyrelsen. Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning. KÄLLA-Projektet. En tillämpning av kvalitetsindikatorer för analys av läkemedelsanvändningen hos äldre med dosexpedition på kommunala äldreboenden i ett svenskt län [The Quality of Drug Use Among the Elderly. The SOURCE Project. An Application of Quality Indicators in the Analysis of Drug Use Among the Elderly with “Dose Dispatch”to Special Municipal Housing in a Swedish County]. Stockholm: 2004. Lägesbeskrivning [Progress Report].
4. Socialstyrelsen. Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning [Follow-up of Drug Use Among the Elderly]. Stockholm: 2004. Uppföljningar och utvärderingar [Follow-ups and Assessments].
5. Socialstyrelsen. Vård och omsorg om äldre [Treatment and Care of the Elderly]. Stockholm: 2007. Lägesrapport 2006 [Progress Report 2006].
6. Sabaté E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization, 2003.
7. Simoni-Wastila L. Gender and psychotropic drug use. Medical care. Jan 1998; 36(1):88–94.
8. Socialstyrelsen. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården [Equal Care? Gender Perspectives on Health and Medical Care]. Stockholm: 2004. Uppföljningar och utvärderingar.
9. Fastbom J. Äldres läkemedel [Drugs Used by the Elderly]. Stockholms Läns Landsting. Forum för kunskap och gemensam utveckling, 2005. Fokusrapport från Medicinskt programarbete [Focus Report from Medical Program Work].
10. Kragh A. Två av tre på äldreboenden behandlas med minst tio läkemedel. Kartläggning av läkemedelsförskrivningen i nordöstra Skåne [Two out of Three in Special Elderly Housing are Treated with at Least Ten Drugs. Survey of Drug Prescription in Northeast Skåne]. Läkartidningen. Mar 11 2004; 101(11):994–9.
11. Gurner U. Dirigent saknas! [Conductor Missing!]. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, 2001. Rapporter 2001:6.
12. Gurner U, Fastbom J. Vaxholm 1:an. Utvärdering av Turboprojektet i Vaxholm. 22 fallstudier av multisjuka 75 [Winner Vaxholm. Assessment of the Turbo Project in Vaxholm. 22 Case Studies of People Aged 75 with Multiple Morbidity]. Stockholms läns Äldrecentrum, 2002. Rapporter 2002:2.
13. Gurner U, Fastbom J. Vi har inte tid – Ring akuten! [We Don't Have Time – Call the Emergency Ward!]. Stockholm: Stiftelsen Stockholms Läns Äldrecentrum, 2004. Rapporter 2004:1.
14. Gurner U, Fastbom J, Hagman L, Shah-Shahid Z. Styckevis och delt. Hur fungerar informationsöverföring och läkemedelshantering för utskrivningsklara multisjuka i Enskede-Årsta, Norrtälje och Huddinge [Piecemeal and In Part. How Does the Information Transfer and Drug Management for Ready-To-Be-Discharged Multiply Sick Patients in Enskede-Årsta, Norrtälje and Huddinge Work]. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, Landstingsrevisorerna, Stockholms läns landsting, 2006. Revisionsrapport.
15. Gurner U, Thorslund M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre: om nödvändigheten av samordning [The Missing Conductor in the Treatment and Care of the Elderly: On the Necessity of Coordination]. Stockholm: Natur och Kultur; 2003. p. 144–171.
16. Giron MT, Claesson C, Thorslund M, Oke T, Winblad B, Fastbom J. Drug use patterns in a very elderly population. A seven-year review. Clinical Drug Investigation. May 1 1999; 17(5):389–98(10).
17. Läkemedelsverket. Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt. Behandlingsrekommendation [Diagnotics and Treatment of Chronic Heart Failure. A Treatment Recommendation]. Stockholm: 2006. Information från Läkemedelsverket 1:2006.
18. Läkemedelsverket. Förebyggande av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. Behandlingsrekommendation [Prevention of Arteriosclerotic Cardiovascular Disease. A Treatment Recommendation]. Stockholm: 2006. Information från Läkemedelsverket 3:2006.
19. SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering. Ont i magen – metoder för diagnos och behandling av dyspepsi [Stomach ache – Methods for the Diagnosis and Treatment of Dyspepsia]. Stockholm: 2000. SBU rapport 150.
20. Läkemedelsverket. Behandling av osteoporos. Behandlingsrekommendation [Treatment of Osteoporosis. A Treatment Recommendation]. Stockholm: 2007. Information från Läkemedelsverket 4:2007.
21. Läkemedelsverket. Farmakoterapi vid unipolär depression hos vuxna och äldre. Behandlingsrekommendation [Pharmacotherapy of Unipolar Depression in Adults and the Elderly. A Treatment Recommendation]. Stockholm: 2004. Information från Läkemedelsverket 5:2004.
22. SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av depressionssjukdomar: en systematisk litteraturöversikt [Treatment of Depression: A Systematic Literature Review]. Stockholm: 2004. SBU Rapport 166:1(2).
23. Fastbom J, Schmidt I. Brister vid depressionsbehandling hos äldre på sjukhem i Stockholm. Diagnos ställs på lös grund, uppföljning görs sällan [Deficiencies in the Treatment of Depression in the Elderly in Nursing Homes in Stockholm. Diagnosis is Made on Flimsy Grounds, Follow-up Seldom Occurs]. Läkartidningen. Nov 11 2004; 101(46):3683–8.
24. Bergman U, Ulfvarson J, von Bahr C. Läkemedelsbiverkningar som orsak till inläggning på sjukhus [Drug Side Effects as the Cause of Hospital Admission]. Stockholm: Stockholms Läns Landsting. FORUM för Kunskap och Gemensam Utveckling, 2005. Fokusrapport från Medicinskt programarbete.
25. Nolan L, O'Malley K. Prescribing for the elderly. Part I: Sensitivity of the elderly to adverse drug reactions. J Am Geriatr Soc. 1988; 36(2):142–9.
26. Field TS, Gurwitz JH, Harrold LR, Rothschild J, DeBellis KR, Seger AC, et al. Risk factors for adverse drug events among older adults in the ambulatory setting. J Am Geriatr Soc. Aug 2004; 52(8):1349–54.
27. Socialstyrelsen. Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. Socialstyrelsens förslag [Indicators for the Quality Assessment of Drug Treatment for the Elderly. Proposals of the National Board of Health and Welfare]. Stockholm: Socialstyrelsen, 2003.
28. Nielsen MW, Gundgaard J, Hansen EH, Rasmussen NK. Use of six main drug therapeutic groups across educational groups: self-reported survey and prescription records. Journal of clinical pharmacy and therapeutics. June 2005; 30(3):259–69.
29. Ringbäck Weitoft G, Rosén M, Ericsson Ö, Ljung R. Education and drug use in Sweden – a nationwide register-based study. Pharmacoepidemiology and Drug Safety. 2008; 17:1020–8.
30. Ljung R, Peterson S, Hallqvist J, Heimerson I, Diderichsen F. Socioeconomic differences in the burden of disease in Sweden. Bulletin of the World Health Organization. Feb 2005; 83(2):92–9.
31. Thomsen RW, Johnsen SP, Olesen AV, Mortensen JT, Boggild H, Olsen J, et al. Socioeconomic gradient in use of statins among Danish patients: population-based cross-sectional study. British journal of clinical pharmacology. Nov 2005; 60(5):534–42.
32. Lawlor DA, Smith GD, Ebrahim S. Socioeconomic position and hormone replacement therapy use: explaining the discrepancy in evidence from observational and randomized controlled trials. Am J Public Health. Dec 2004; 94(12):2149–54.
33. Johnell K, Ringback Weitoft G, Fastbom J. Education and use of dementia drugs: a register-based study of over 600,000 older people. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2008; 25(1):54–9.
34. Karp A, Kåreholt I, Qiu C, Bellander T, Winblad B, Fratiglioni L. Relation of education and occupation-based socioeconomic status to incident Alzheimer's disease. American journal of epidemiology. Jan 15 2004; 159(2):175–83.
35. Haglund B, Köster M, Nilsson T, Rosén M. Inequality in access to coronary revascularization in Sweden. Scandinavian Cardiovascular Journal. Dec 2004; 38(6):334–9.
36. Haglund B, Rosén M. Sprickor i välfärdsmuren. Lågutbildade missgynnas i vården [Cracks in the Welfare Wall. The Less Educated Are Treated Unfairly in Medical Care]. Läkartidningen. Oct 16 1996; 93(42):3672, 5–7.
37. Prosser H, Almond S, Walley T. Influences on GPs' decision to prescribe new drugs-the importance of who says what. Family practice. Feb 2003; 20(1):61–8.
38. Mamdani MM, Tu K, Austin PC, Alter DA. Influence of socioeconomic status on drug selection for the elderly in Canada. The Annals of pharmacotherapy. May 2002; 36(5):804–8.
39. Opolka JL, Rascati KL, Brown CM, Gibson PJ. Ethnicity and prescription patterns for haloperidol, risperidone, and olanzapine. Psychiatric services (Washington, DC). Feb 2004; 55(2):151–6.
40. Vaccarino V, Rathore SS, Wenger NK, Frederick PD, Abramson JL, Barron HV, et al. Sex and racial differences in the management of acute myocardial infarction, 1994 through 2002. The New England journal of medicine. Aug 18 2005; 353(7):671–82.
41. Odubanjo E, Bennett K, Feely J. Influence of socioeconomic status on the quality of prescribing in the elderly – a population based study. British journal of clinical pharmacology. Nov 2004; 58(5):496–502.
42. Socialstyrelsen. Hälso- och sjukvård [Health and Medical Care]. Stockholm: 2008. Lägesrapport 2007.
43. Ringbäck Weitoft G, Ericsson Ö, Löfroth E, Rosén M. Equal access to treatment? Population-based follow-up of drugs dispensed to patients after acute myocardial infarction in Sweden. European Journal of Clinical Pharmacology. 2008; 64(4):417–24.
44. Haider S, Johnell K, Ringbäck Weitoft G, Thorslund M, Fastbom J. Education and drug use in Sweden-a nationwide register-based study. Pharmacoepidemiology and Drug Safety (in production). 2008.
45. Haider S, Johnell K, Ringbäck Weitoft G, Thorslund M, Fastbom J. Patient educational level and use of newly marketed drugs: a register-based study of over 600,000 older people. European Journal of Clinical Pharmacology. Aug 10 2008; [Epub, forthcoming in print].
46. Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvänding (ABLA II). Mindre sjukdom och bättre hälsa genom ökad följsamhet till läkemedelsordinationerna. Professionernas roll [Less Illness and Better Health through Increased Adherence to the Medication Guidelines. The Role of the Professions]. Stockholm: Landstingsförbundet; 2001. Tillgänglig från: www.lf.se/lakemedel.
47. Pound P, Britten N, Morgan M, Yardley L, Pope C, Daker-White G, et al. Resisting medicines: a synthesis of qualitative studies of medicine taking. Social science & medicine (1982). July 2005; 61(1):133–55.
48. Townsend A, Hunt K, Wyke S. Managing multiple morbidity in mid-life: a qualitative study of attitudes to drug use. BMJ (Clinical research ed. Oct 11 2003; 327(7419):837.
49. Krigsman K, Melander A, Carlsten A, Ekedahl A, Nilsson JL. Refill non-adherence to repeat prescriptions leads to treatment gaps or to high extra costs. Pharmacy World & Science. Feb 2007; 29(1):19–24.
50. Socialstyrelsen. Vilka avstod från läkemedel år 2000? – orsaker och konsekvenser [Who Did Without Prescription Drugs in 2000? – Causes and Consequences]. Stockholm: 2002. Uppföljningar och utvärderingar.
51. Wamala S, Merlo J, Bostrom G, Hogstedt C, Agren G. Socioeconomic disadvantage and primary non-adherence with medication in Sweden. International Journal for Quality in Health Care. June 2007; 19(3):134–40.
52. Tickell S. The antibiotic innovation study: Expert voices on a critical need. React – Action on Antibiotic Resistance, 2005. November.
53. Kaplan W, Laing R. Priority medicines for Europe and the world. Geneva: World Health Organisation. Department of Essential Drugs and Medicines Policy, 2004.
54. Bark C. Samhället måste ta ett ökat ansvar för läkemedelsutvecklingen (intervju med Otto Cars) [Society Needs to Take Increased Responsibility for the Development of Drugs (Interview with Otto Cars)]. Sjukhusläkaren. 2005(1).
| | German to English: Kaufvertrag | Source text - German
§ 4 Betriebliche Steuern und Abgaben
(1) Die Parteien sind sich darüber einig, dass es sich bei dem vorliegenden Kaufvertrag nicht um eine Unternehmensübernahme, sondern um einen Sachkauf handelt.
(2) Rein vorsorglich und für den Fall, dass die Finanzverwaltung zu einer entgegengesetzten Rechtsauffassung käme, wird vereinbart,
a. dass die Käuferin ab der Übergabe sämtliche Abgaben und Steuern der erworbenen Anlage bzw. welche aus dem Betrieb der erworbenen Anlage herrühren oder aus dessen Betrieb begründet sind, zu zahlen hat. Etwaige Gewerbesteuerguthaben, die bis zum Übergangsstichtag im Gewerbebetrieb der Verkäuferin begründet worden sind, hat die Käuferin an die Verkäuferin auszukehren, soweit die Verkäuferin dieses Guthaben nicht bereits von der Finanzverwaltung erhalten hat. Finden bei der Verkäuferin oder bei der Käuferin bezüglich solcher Steuern und Abgaben Außenprüfungen statt, wird jeweils diejenige Partei, bei der die Außenprüfung stattfindet, die andere Partei über Verlauf und Ergebnis der Außenprüfung unterrichten.
b. dass von der Käuferin Gewerbesteuerschulden und etwaige Gewerbe-steuerguthaben, die bis zum Übergangsstichtag im Gewerbebetrieb der Verkäuferin begründet worden sind oder danach in dem bei der Verkäuferin verbleibenden Teil des bisherigen Gewerbebetriebs begründet werden, nicht übernommen werden.
c. dass von der Käuferin Verbindlichkeiten aus betrieblichen Steuern und Abgaben, die den von der Käuferin übernommenen Betrieb nicht betreffen oder die nach dem Übergangsstichtag in dem bei der Verkäuferin zur Abwicklung verbleibenden restlichen Gewerbebetrieb begründet werden, nicht übernommen werden.
d. dass von der Verkäuferin Verbindlichkeiten aus betrieblichen Steuern und Abgaben, die den von der Käuferin übernommenen Betrieb betreffen oder die nach dem Übergangsstichtag im übernommenen Betrieb begründet werden, nicht übernommen werden.
e. Es besteht Einigkeit, daß Gewerbesteuerschulden und etwaige Gewerbesteuerguthaben, die bis zum Übergangsstichtag im Gewerbebetrieb der Verkäuferin begründet worden sind oder danach in dem bei der Verkäuferin verbleibenden Teil des bisherigen Gewerbebetriebs begründet werden, von der Verkäuferin nicht übernommen werden.
| Translation - English
§ 4 Business taxes and levies
(1) The parties are in agreement that the present sales agreement does not represent a company takeover but rather a purchase of property.
(2) Purely by way of precaution and in case the tax authority comes to an opposite interpretation of the law, it is agreed
a. that the Buyer from the transfer onwards has to pay all levies and taxes of the purchased plant or which result from the operation of the purchased plant or are justified by its operation. Any commercial earnings tax credit balances that have been justified in the business operations of the Seller up to the appointed transfer date have to be paid out by the Buyer to the Seller providing that the Seller has not already received this credit balance from the tax authority. If external audits of the Seller or the Buyer relating to such taxes and levies take place, whatever party is audited will inform the other party of the progress and of the result of the audit.
b. that business tax debt and any commercial earnings tax credit balances justified in the business operations of the Seller up to the appointed transfer date or justified afterwards in that part of the previous business operation remaining in the possession of the Seller are not taken over by the Buyer.
c. that liabilities from business taxes and levies that do not concern the operations taken over by the Buyer or are justified after the appointed transfer date in the remaining business operation left in the hands of the Seller to be liquidated are not taken over by the Buyer.
d. that liabilities from business taxes and levies that concern the operations taken over by the Buyer or which are justified after the appointed transfer date in the business which has been transferred are not taken over by the Seller.
e. It is agreed that business tax debt and any commercial earnings tax credit balances justified in the business operations of the Seller up to the appointed transfer date or justified afterwards in that part of the previous business operation remaining in the possession of the Seller are not taken over by the Seller.
| | Norwegian to English: Troms Kraft | Source text - Norwegian
UDFORDRING
Øget konkurrence og større krav fra kunder og forretning
Troms Kraft er en ledende nordnorsk energikoncern på det lokale og nordiske energimarked. Siden det norske energimarked blev liberaliseret, har markedet været præget af stor konkurrence mellem udbyderne på de traditionelle forretningsområder som f.eks. energiproduktion og energidistribution.
Troms Kraft er gået i offensiven. Nu udvider de porteføljen til private kunder og virksomheder med ydelser som individuelle kundeportaler, fibernet opkobling og Business Intelligence. De nye forretningsområder kræver imidlertid en gennemgribende opgradering af Troms Krafts IT-infrastruktur.
Den hidtidige infrastruktur er baseret på gammel teknologi og er af kunderne blev oplevet som begrænsende. Brugervenlighed og ydelse er ikke tilfredsstillende. Design og udviklingsmiljø er utidssvarende og oppe-tiden er ikke tilstrækkelig. Ydermere har forskellige tekniske platforme og forskellige applikationer resulteret i, at driftsrutiner ikke er optimale.
LØSNING
BI giver indsigt og overblik
Troms Krafts ekspansion i forretningsområder er baseret på en gennemgribende Enterprise Information Management (EIM) strategi baseret på værktøjer fra Business Objects.
Den valgte Business Intelligence-løsning styrker Troms Krafts evne til såvel strategisk som operativ rapportering. Derved opnår Troms Kraft et bedre overblik over den samlede forretning, hvilket i sidste end forbedre indtjeningen.
Omdrejningspunktet i Troms Krafts IT-infrastruktur er det centrale Datawarehouse, som består af Oracle 10g database og Business Objects Data Integrator. Data Integrator gør det muligt at udtrække, transformere og distribuere data og metadata hurtigt og med fuld dataintegritet.
Hjørnestenen i den interne portal, som eksempelvis bruges til rapportering er Business Objects XI inkl. BO Dashboards. Ved hjælp af Dashboard skabes der overblik over kritiske forretningsaktiviteter, via et simpelt og intuitivt kontrolpanel, som også giver mulighed for at gennemføre komplekse analyser og præsentationer.
Den eksterne portal, som er kundernes primære adgang til Troms Kraft, bruger ligeledes Business Objects XI r2, samt Crystal Report og Crystal Xcelsius til at skabe en intuitiv og interaktiv grænseflade for kunden.
Ved hjælp af denne infrastruktur realiserer Troms Kraft sin EIM-strategi inden for fem fokusområder:
1. Økonomi: Kontrol og minimering af interne omkostninger gennem effektiv økonomirapportering og økonomistyring
2. Kunderelation: Styrkelse af konkurrenceevnen gennem kunde-rapporter som giver bedre relationer
3. IT-Salg/Bredbånd: Eksternt salg af IT-løsninger med Business Intelligence som internetbaseret serviceydelse
4. Risikostyring: Reducere IT-risiko på forretningsdata gennem effektiv kvalitetssikring
5. Integration: Effektivisere integration med fagsystemer
Med sin EIM-strategi er Troms Kraft i stand til at kvalitetssikre informationer og derigennem opnå større forretningsindsigt og skabe endnu bedre resultater. Business Objects’ komplette EIM løsning hjælper overordnet med at gøre det lettere at tilgå, strukturere, monitorere og forbedre data.
RESULTS
Projektets mål er at få en mere effektiv, sikker og kundefokuseret udvikling og drift af hele Datavarehus-løsningen.
Efter en general opgradering af den tekniske platform er Troms Kraft således i stand til at reducere tidsforbruget på en række almindelige batchkørsler med 60 – 90 %.
Hvor det eksempelvis tidligere tog 13.42 minutter at behandle de 2,2 millioner rækker i regnskabs- og budgettabellerne så gennemføres dette nu på lidt over to minutter ved hjælp af Business Objects Data Integrator.
Kunderne oplever også en markant forskel, når de benytter deres Troms Kraft portal. Efter implementering af Business Objects XI r2 er tidsforbruget på en forespørgsel på et månedsforbrug reduceret fra 10 sekunder til bare et enkelt sekund.
Troms Kraft har i dag en moderne og effektiv teknologisk platform med en solid og fremtidsrettet Datavarehus-arkitektur fra Business Objects.
| Translation - English
CHALLENGE
Increased competition and greater demands from customers and business
Troms Kraft is a leading North Norwegian energy concern active in the local and Scandinavian market. Since the Norwegian energy market was liberalized, the market has been marked by great competition among providers in traditional business sectors, for example, energy production and energy distribution.
Troms Kraft has gone on the offensive. They are now opening their portfolio to private customers and enterprises with products such as individual customer portals, fiber-network connections and Business Intelligence. The new business sectors, however, demand a comprehensive upgrading of Troms Kraft's IT infrastructure.
The infrastructure hitherto has been based on an old technology and customers found it to be limiting. The user-friendliness and the production are not satisfactory. The design and the development environment are out of date and the uptime is insufficient. Furthermore, various technical platforms and various applications resulted in a situation where operation routines were not optimal.
SOLUTION
BI offers insight and overview
Troms Kraft's expansion into new business sectors is based on a comprehensive Enterprise Information Management (EIM) strategy based on tools from Business Objects.
The Business Intelligence solution chosen strengthens Troms Kraft's capacity for both strategic and operational reporting. By this means Troms Kraft gains a better overview of its entire business workings, which in the end serves to improve earnings.
The focal point of Troms Kraft's IT infrastructure is the central Datawarehouse, which consists of the Oracle 10g database and Business Objects' Data Integrator. The Data Integrator makes it possible to extract, transform and distribute data and metadata quickly and with complete data integrity.
The cornerstone in the internal portal which is used, for instance, for reporting is Business Objects XI including BO Dashboards. With the aid of Dashboard an overview of critical business activities is created, via a simple and intuitive control panel which also makes it possible to carry out complex analyses and presentations.
The external portal, which is the primary access of customers to Troms Kraft, also uses Business Object XI r2 as well as Crystal Report and Crystal Xcelsius to create an intuitive and interactive network interface for the customer.
With the help of this infrastructure Troms Kraft is able to implement its EIM strategy within five focuses:
1. Economy: Control and minimizing of internal expenditures through effective cost reporting and financial management
2. Customer relations: Increased competitive capacity through customer reports resulting in improved relations
3. IT Sales/Broadband: External sales of IT solutions with Business Intelligence as an internet-based service performance
4. Risk management: Reduction of IT risks with respect to business data through effective quality assurance
5. Integration: More effective integration with expert systems
With its EIM strategy Troms Kraft is in a position to assure the quality of information and, in doing so, to attain greater business insight and to produce even better results. Business Objects' complete EIM solution helps make it easier for the boss to access, structure, monitor and improve information.
RESULTS
The goal of the project is to obtain a more efficient, secure and customer-focused development and operation of the entire Datawarehouse solution.
After a general upgrading of the technical platform Troms Kraft is thus able to reduce the time needed for a number of general batch processing events by 60-90%.
Where, for example, it previously took 13:42 minutes to process 2.2 million rows in the account and budget tables, this now takes just over two minutes using Business Objects' Data Integrator.
The customers also experience a marked difference when they use their Troms Kraft portal. After implementing Business Objects XI r2, the time required for an inquiry about monthly expenditure is reduced from 10 seconds to just a single second.
Troms Kraft today has a modern and efficient technological platform with a solid and future-oriented Datawarehouse architecture from Business Objects.
| | Swedish to English: Swedish lease agreement | Source text - Swedish
AVTAL OM ANLÄGGNINGSARRENDE
Mellan Anders och Birgitta Sjö, ägare av fastigheten Tång 2:2 i Upplands Bro kommun, och Affärsgolf AB har följande arrendeavtal träffats.
§ 1 Sjö upplåter fastigheten Tång 2:2 med arrenderätt till Affärsgolf.
Arrendestället består av ca 139,4 ha åker och skogsmark enligt bilaga 1. Byggnaderna utgöres av .timrad loge samt ett spannmålstnagasin. Dock skall ett område om ca 3 ha fråntas arrendet. Detta område är inritat med rött på bilaga 1.
§ 2
Affärsgolf får på markområdet anlägga och driva golfbanor jämte därtill hörande byggnader och andra anläggningar vilka är förenliga med verksam¬heten. Affärsgolf har därutöver rätt att uppföra byggnader och anlägg¬ningar för restaurang, konferenser, övrig sport och friskvård, jakt, fiske och reklam. Affärsgolf tillförsäkras ensamrätt att tillhandahålla samtliga tjänster inom området.
§ 3.
I samband med uppförandet och driften av golfbanan och andra anlägg¬ningar äger Affärsgolf vidtaga exempelvis schaktnings-, sprängnings- och dräneringsarbeten. Dräneringsarbetena får dock inte försämra befintlig dränering av angränsande markområden.
Dm- och/eller tillbyggnad av loge får ske först efter skriftlig överens-kommele med Sjö. Dessutom skall ritningar avseende uppförandet av nya byggnader tillställas Sjö. Spannmålsmagasinet äger Affärsgolf rätt att på egen bekostnad ta bort,
Sjö bekostar avverkning och borttransport av den skog som Affärsgolf bedömer måste avverkas för anläggandet av banan, i den mån det gäller
1
gagnvirke, varvid Sjö har rätt att behålla virket. Affärsgolf skall stämpla de träd som skall avverkas, utom på fairway där Affärsgolf med snitsel skall markera de träd som skall vara kvar, varefter återstoden kommer att avverkas.
§ 4
Tillträdesdag skall Vara 1990-01-01. ^
Upplåtelsen .gäller tom 2038-12-31. "Avtalstiden förlängs med 25 år i sänder om uppsägning ej sker senast 5 år före avtalstidens utgång. Kan parterna ej enas om' villkoren for förlängningstiden skall frågan avgöras av skiljemän.
§ 6
Affärsgolf skall till Sjö erlägga en årlig avgift om 300 000 kr för vardera av åren 1990, 1991, 1992, 1993 och 1994. För är 1995 skall arrendeavgiften vara 1 500 000 kr. För 1996 och fortsättningsvis skall arrendeavgiften vara 500 000 kr per år, från och med 1997 med index¬tillägg på 75 procent av sagda arrendeavgift, varvid tillägget skall beräknas efter Ökningen av konsumentprisindex från oktober 1996 till indextalet näst föregående oktobermånad.
Till arrendeavgiften kommer gällande mervärdesskatt, för närvarande 23,46 procent.
Skulle onormal höjning av taxeringsvärdet ske för fastigheten, skall Sjö vara berättigad till särskild reglering av arrendeavgiften för de kostnader som är förenade med det ökade värdet.
Arrendeavgiften skall utan anmaninq erläggas i förskott för varje år.
Sjö åtager sig att bruka åkermarken fram till 1989-10-01, och i enlighet med § 3 utföra erforderlig avverkning av skog för anläggande av golf¬banan till 1990-01-01.
?
§ 7
Affärsgolf skall ensam bekosta och svara för att erforderliga myndig¬hetstillstånd erhålls för verksamheten, uppförandet och driften av an¬läggningarna och byggnaderna samt anläggandet av anslutningsvag. Sjö åtager sig att underteckna erforderliga handlingar for att ovannämnda tillstånd skall kunna erhållas.
§ B
Affarsgolf skall väl vårda och underhålla arrendestället»
Vid avtalets upphörande skall Affärsgolf återställa arrendestället i skick som kan godkännas av de myndigheter som kan komina ifråga,
Affärsgolf skall svara för kostnader för underhåll och reparationer på loge och spannmålsmagasin, samt kostnader for kommunala vatten- och avloppsavgifter.
Affarsgolf svarar for brandförsäkringar på arrendestället.
§ 9
Affärsgolf får på egen bekostnad taga vatten samt i Övrigt vidtaga de åtgärder som Affärsgolf bedömer nödvändiga för att tillgodose vatten¬behovet, exempelvis anläggande av bevattningssystem, uppförande av pump¬hus och borrande av brunnar samt anläggande av dammar. Vattenförsörj¬ningen eller kvalitet får ej försämras for angränsnade markområden,
Affärsgolf äger förfoga över på markområdet befintlig matjord.
§ 10
Jakt och fiskerätt på arrendestället skall tillfalla Affärsgolf.
3
§ 11
Kommunikation med arrendestället skall ske med användande av Effekt¬vägen. Affärsgolf skall bekosta anläggandet av anslutnignsväg och svara för vägunderhållet av arrendestället.
§ 12
For den händelse på området befintliga kraftledningar måste flyttas eller byggas om skall kostnaden härför bestridas av Affarsgolf.
§ 13
Under detta avtals bestånd äger Anders, Birgitta, Catarina och Petter Sjö kostnadsfritt dels rätt till spelrätter, dock högst 4 st per dag, och dels rätt att i övrigt disponera verksamhetens anläggningar.
Företrädare för Sjö och Affärsgolf skall minst en gång per år samman¬träda för att diskutera gemensamma frågor. Det förutsätts att parterna före sådant samråd satt sig in i den senaste utvecklingen beträffande golfanläggningar.
§ 14
Affärsgolf får ej utan Sjös samtycke överlåta eller upplåta nyttjande-rätten enligt detta avtal eller del därav till annan eller sätta annan i sitt ställe, förutom överlåtelse till dotterbolag inom Affärsgolf. och
CEMåB. /P3T 3-f-
Y^ §15
De rättigheter och förpliktelser som enligt och med anledning av detta avtal tillkommer respektive åvilar 5jö, tillkommer och åvilar även fastighetens ägare och blivande ägare till det upplåtna området.
§ 16
Har Sjö uppsagt arrendeavtalet och vägrar Sjö att förlänga arrendeför¬hållandet eller kommer förlängning i annat fall ej till stånd på den
'4
grund att 5jö for förlangning kräver arrendeavgift.som ej ar skälig eller uppställer annat villkor som strider mot god sed i arrendeförhål¬landen eller eljest är obilligt, skall Sjö i skälig omfattning ersätta Affärsgolf dess förluster på grund av arrendeförhållandets upphörande, dock ej i fall som anges i Jordabalken 11 kap 5 § punkterna 1-3 eller om Sjö uppsagt avtalet enligt § 1B i detta avtal.
Vad angivits i ovannämnda stycke äger motsvarande tillämpning om Affärs¬golf uppsagt avtalet och i uppsägningen begärt förlängning av avtalet på ändrade villkor.
§ 17
Om parts fullgörande av förpliktelserna enligt detta avtal hindras, försvåras eller försenas till följd av omständigheter som är att anse såsom force majeure, föreligger ej skyldighet för part att fullgöra sin prestation förrän force raajeureomständigheten upphört. I sådant fall är part ej skyldig att utge skadestånd. Sådaom force majeure anses exempel¬vis arbetskonflikter, blockad, allmän mobilisering, statsingripande, allmän brist på arbetskraft eller varor, beslag, export- importförbud, brand eller annan olyckshändelse sam ligger utom partens kontroll och som antingen omöjliggör fuilgörelsen av förpliktelserna eller förhindrar eller försvårar dem i sådan omfattning att fullgörelse ej kan ske annat än till onormalt höga kostnader.
Part som åberopar force majeureomständighet till befrielse av fullgörel¬se av avtalet, är skyldig att omedelbart skriftligen meddela andra parten därom.
§ 18
Detta avtal är giltigt endast under förutsättning att: 1. Affärsgolf ställt säkerhet som kan gjgdj^gas-aicjyö. för rätta full¬görandet av arrendatorns skyldigheter epJtigt~3eTrfea avbal åligger det
arrenda^srfHatfc-~sMlla säkerhet som &id varje tillfälle §kall mötsvara minst kommande års arrendeavgift. For dé~~"£re föTsTa^åren skall säker-
heten utgoras~~av--t)ankgaranti. Efter dessa tre är skall Affärsgolf ha rätt att utbyta bankgarantin mot annan likvärdig säkerhet. Om Affärsgolf underlåter att ställa säkerhet eller om säkerheten försämras utan att
Affärsgolf ställer fyllnadssäkerhet har Sjö rätt att säga upp avtalet med omedelbar verkan. 2. Affärsgolf får grannmedgivande från I 1 och byggnadslov för golfbanan, klubbhus, maskinhall och ny väg. Häves av¬talet enligt denna § återgår avtalet utan krav på ersättning.
^ Därest ovannämnda förutsättningar ej är uppfyllda 1989-06-01 är parterna inte längre bundna av sina förpliktelser enligt detta avtal.
§ 19
Tvister med anledning det genom detta avtal uppkomna arrendeförhål¬landet skall avgöras av svensk domstol.
§ 20
Detta avtal reglerar uttömmande Sjös och Affärsgolfs mellanhavande p g a vad som förekommit vid avtalsförhandlingarna. Ändring i eller tillägg till detta avtal skall ske skriftligen. Sker ej detta är ändringen eller tillägget utan verkan.
§ 21
Detta avtal är belagt med affärssekretess och får ej spridas till obe¬höriga.
Detta avtal har upprättats i två likalydande exemplar av vilka vardera parten tagit var sitt.
Bro den
/3/ | Translation - English
COMMERCIAL GROUND LEASE AGREEMENT
The following leasehold agreement has been reached between Anders and Birgitta Sjö, owners of the property Tång 2:2 in Upplands Bro municipality, and Affärsgolf AB (Aktiebolaget) [Limited Liability Company].
§ 1
Sjö grants the use of the property Tång 2:2 with leasehold title to Affärsgolf.
The leasehold property consists of approx. 139.4 ha (hektar) [hectares] [=approx. 344.5 acres Imperial and U.S.] of farmland and woodland pursuant to supplement 1. The buildings consist of a timbered barn and a granary. However, an area of approx. 3 hectares [= approx. 7.4 acres Imperial and U.S.] is exempted from the lease. This area is drawn in red on supplement 1.
§ 2
On the land Affärsgolf is permitted to construct and operate a golf-course together with the buildings and other facilities belonging to it which are consistent with the business. In addition Affärsgolf is entitled to erect buildings and facilities for a restaurant, meetings, other sports and fitness programs, hunting, fishing and advertising. Affärsgolf is guaranteed the sole right to supply all services within the area.
§ 3.
In connection with the construction and operation of the golf-course and other facilities Affärsgolf is entitled to undertake, for instance, excavation, blasting and drainage operations. The draining operations must not, however, impinge on the existing drainage of the adjoining lands.
Rebuilding of and/or additions to the barn are only permitted to occur after written agreement with Sjö. In addition drafts relating to the erection of new buildings shall be delivered to Sjö. Affärsgolf is entitled to remove the granary at its own expense.
Sjö defrays the expense of felling and transport removal of the timber which Affärsgolf determines must be felled in order for the construction of the course to take place, to the extent this involves
valuable timber, in which case Sjö is entitled to retain possession of the timber. Affärsgolf shall stamp those trees which are to be felled, except on the fairway where Affärsgolf shall mark those trees which are to remain with a blaze, after which the remainder can be felled.
§ 4
The possession date shall be 01-01-1990.
§ 5
The grant is in effect until 12-31-2038 inclusive. [handwritten: 48 years] The term of the agreement can be extended by 25 years at a time provided that cancellation does not occur at the latest 5 years before the expiration of the term of the agreement. If the parties cannot come to an agreement on the conditions of the extension period, the question shall be decided by arbitrators.
§ 6
Affärsgolf shall pay Sjö an annual fee of 300,000 kronor for each of the years 1990, 1991, 1992, 1993 and 1994. The ground rent for 1995 shall be 1,500,000 kronor. From 1996 and thereafter the ground rent shall be 500,000 kronor per year; from 1997 inclusive with an index increment of 75 percent of said ground rent, in which case the increment shall be calculated according to the increase in the consumer-price index from October 1996 to October just preceding the index figure.
Added to the ground rent is the applicable value-added tax, which presently stands at 23.46 percent.
If an abnormal increase of the tax-assessment value of the property occurs, Sjö shall be entitled to a special adjustment of the ground rent for those costs connected with the increased value.
The ground rent for each year shall be paid in advance and without special reminder.
Sjö agrees to undertake the cultivation of the farmland until 10-01-1989, and in accordance with § 3 it agrees to carry out the felling of the timber needed for the construction of the golf-course by 01-01-1990.
2
§ 7
Affärsgolf alone shall pay and be responsible for procuring the official permits required for the business, construction and operation of the facilities and buildings as well as for the construction of an access road. Sjö undertakes to sign the documents necessary for obtaining the aforementioned permits.
§ 8
Affärsgolf shall properly take care of and maintain the leasehold property.
At the termination of the agreement Affärsgolf shall restore the leasehold property to a condition approved by the competent authorities.
Affärsgolf shall be responsible for the maintenance and repair costs of the barn and granary, as well as for the municipal water and sewage fees.
Affärsgolf is responsible for the fire-insurance policies of the leasehold property.
§ 9
Affärsgolf is permitted at its own expense to use water and otherwise to take those measures which Affärsgolf determines are necessary in order to meet the demand for water, for example, the installation of a watering system, the building of a pump-house and the drilling of wells as well as the construction of dams. The water supply or its quality must not be impaired for the adjacent lands.
Affärsgolf has the right of disposition for the topsoil present on the land.
§ 10
Hunting and fishing rights on the leasehold property accrue to Affärsgolf.
3
§ 11
Communication with the leasehold property shall take place by way of Effektvägen. Affärsgolf shall defray the costs of constructing an access road and answer for the road maintenance of the leasehold property.
§ 12
In the event that the existing power lines on the land have to be moved or rebuilt the costs of this shall be defrayed by Affärsgolf.
§ 13
As long as this agreement remains in effect Anders, Birgitta, Catarina and Petter Sjö are entitled at no expense to enjoy playing rights, albeit for a maximum of 4 hrs. per day, and otherwise to make use of the business's facilities.
Advocates for Sjö and Affärsgolf shall meet at least once a year to discuss common issues. This assumes that the parties before such a consultation have informed themselves of the latest developments relating to the golf-course's facilities.
§ 14
Affärsgolf must not without the express consent of Sjö transfer or grant the usufruct as set out in this agreement or in a part of this agreement to a third party or place a third party in its place, with the exception of granting those rights to subsidiaries within Affärsgolf and CEMAB [text struck through and initialed by Anders & Birgitta Sjö and––presumably--a representative of Affärsgolf AB whose initials are indecipherable. trans.]
§ 15
The rights and obligations which according to and by virtue of this agreement belong to or devolve upon Sjö also belong to or devolve upon the owner of the property and the prospective owner of the granted land.
§ 16
Should Sjö cancel the leasehold agreement and should Sjö refuse to extend the leasehold arrangement or should an extension not come about otherwise owing to 4
the fact that Sjö demands ground rent for the extension which is not legitimate or advances another condition not in keeping with good practice in leasehold arrangements or which is otherwise unfair, Sjö shall to a reasonable extent reimburse Affärsgolf for its losses resulting from the expiration of the lease arrangement, except in those cases indicated in the Code of Land Laws ch. 11 sec. 5 articles 1-3 or if Sjö has cancelled the agreement according to § 18 of this agreement.
What has been indicated in the aforementioned part applies equally if Affärsgolf has cancelled the agreement and in so doing has demanded an extension of the agreement under different conditions.
§ 17
If a party's fulfilment of its obligations as set forth in this agreement is prevented, has been made difficult or been postponed due to circumstances which are to be regarded as force majeure, then there is no duty for the party to complete its obligation before the circumstances of force majeure cease. In this case it is not incumbent on the party to pay for damages. Examples of force majeure are, for instance, labor disputes, blockades, general mobilisation, Government interference, general scarcity of manpower or products, confiscation, export or import prohibition, fire or other accidents which are beyond the party's control and which either make the fulfilment of duties impossible or prevent or hinder them to such an extent that the fulfilment cannot occur other than at abnormally high costs.
It is incumbent on the party which pleads the condition of force majeure as release from¬ the fulfilment of the agreement to inform the other party of this immediately and in writing.
§ 18
This agreement is in force only under the condition that: 1. Affärsgolf has provided a security that can be accepted by Sjö. For the correct fulfilment of the lessee's duties according to this agreement it is incumbent on the lessee to provide a security which is at all times equal to the coming year's rent. For the first three years the security shall consist of a bank guarantee. After these three years Affärsgolf shall have the right to exchange this bank guarantee for another security of the same value. If Affärsgolf fails to provide a security or if the security declines without [the phrases "at all times" and "coming year's" are circled with the marginal handwritten note "Security"] 5
Affärsgolf's providing a supplementary security, Sjö is entitled to cancel the agreement effective immediately. 2. Affärsgolf is given the neighbors' approval from I 1 [01-01?] and building permits for the golf-course, the clubhouse, the machine hall and a new road. If the agreement is annulled according to this §, the agreement is cancelled without the right of indemnification.
If the aforementioned preconditions are not fulfilled by 06-01-1989, the parties are no longer bound by their obligations as set forth in this agreement.
§ 19
Disputes arising in connection with the leasehold arrangement resulting from this agreement shall be decided in a Swedish court of law.
§ 20
This agreement governs all aspects of the dealings between Sjö and Affärsgolf on the basis of what has occurred during the negotiations leading to the agreement. Alterations in or additions to this agreement shall take place in writing. Should this not occur, the alteration or addition is considered legally nonbinding.
§ 21
This agreement is subject to business secrecy and cannot be divulged to unauthorised persons.
This agreement has been drawn up in two identical copies of which each party has one copy.
Bro, 3/9 1988
Anders Sjö
Birgitta Sjö
AFFÄRSGOLF AB
Folke Nyberg
Ingemar Andersson Peter Nyberg
Supplements to the lease agreement between Anders and Birgitta Sjö and Golfetablering AB.
1 The land in the southeastern portion of the property which according to § 1 has previously been exempted by Sjö
is now included in Golfetablering's land lease. In its place Sjö receives a piece of land which encompasses 200 x 200 m. in the southwest portion as indicated by the attached map sketch.
Golfetablering shall be responsible for making sure that an agreement is reached allowing the road to the neighbor's property to be utilized by Sjö, alternatively that a motor road is constructed to Sjö's land within the property Tång 2:2. Road access will be created at the time when Sjö develops the land and requires access to a motor road. After taking possession of the road, Sjö for its part will be responsible for the necessary maintenance of and snow removal on the road.
2 Because of the long and uncertain handling of the land's
detailed plan, the deadline for the preconditions for building permits, etc., to be met has been changed according to § 18 to 11-01-1989 .
05-30-1989
Agreement
An agreement is hereby made between Golfetablering AB and Anders and Birgitta Sjö concerning the approval of the extent of and stipulations for the road, with reference to the property unit Tång 2:2, in § 2 according to the attached agreement. The construction, usufruct and maintenance of the road across Tång 2:2 is contained within the leasehold agreement for Tång 2:2 between Sjö and GEAB.
02-05-1989
[signatures of Anders & Birgitta Sjö, Ingemar Andersson and Peter Nyberg]
Supplement to the agreement on commercial ground use between Anders/Birgitta Sjö and Affärsgolf AB
§ 2 Affärsgolf also has the right to construct buildings for staff housing units.
§ 9 Affärsgolf has the right at its own expense to construct sewage facilities approved by the authorities.
§ 13 Sjö's disposition of the business facilities shall take place in consultation with advocates for Affärsgolf AB
Bro, 9/21
Anders Sjö Affärsgolf AB
[signature]
Ingemar Andersson
Birgitta Sjö
[signature] Folke Nyberg
TRANSFER OF THE AGREEMENT ON COMMERCIAL GROUND USE
The undersigned company has on this day concluded the following agreement:
1. The leasehold agreement drawn up on 09-13 1988 between Anders and Birgitta Sjö, owners of the property unit Tång 2:2 in Upplands Bro municipality, and Affärsgolf AB, supplement 1, is transferred in its entirety to the company Aktiebolaget Grundstenen 44947 under its new name Nordisk Golfetablering AB, org nr (organisationsnummer) [organisation number] 556333-3508.
2. The transfer signifies that Affärsgolf AB's complete rights and duties as set forth in the attached leasehold agreement are transferred to Aktiebolaget Grundstenen 44947 under its new name Nordisk Golfetablering AB.
3. The transfer of the agreement is included as part of the apportegendom (property used for payment in kind)[When a stock company is formed and when new shares are issued, parts or all of the payment can be made in the form of property that is injected into the company. Such property is called 'property used for payment in kind'. trans.] valued at a total of 500,000 kronor and injected by Affärsgolf AB into Aktiebolaget Grundstenen 44947 under its new name Nordisk Golfetablering.
Stockholm, 31 October 1988
Anders Sjö
The transfer of the leasehold agreement to Aktiebolaget Transfer Transfer of the leasehold agreement to Aktiebolaget Grundstenen 44947 under its new name Nordisk Golfetablering AB as set forth in the above is hereby approved.
Bro, 1 November 1988
|
More Less | | PhD - University of British Columbia | | Years of translation experience: 3. Registered at ProZ.com: Sep 2007. Became a member: Nov 2007. | | N/A | | N/A | | ATA | | Adobe Acrobat, Microsoft Excel, Microsoft Word, SDL TRADOS | | English (PDF) | | Keywords: German, English, Swedish, Norwegian, Danish, Deutsch, Englisch, Schwedisch, Norwegisch, Dänisch, svensk, norsk, dansk, engelsk, translator, translation, Übersetzer, Übersetzung, översättare, översättning, oversettelse, oversetter, legal, Recht, juridisk, juridik, rett, rätt, contracts, Verträge, kontrakt, marketing, market research, Marktforschung, marknadsföring, marknadsundersökning, medicine, medical, Medizin, medizinisch, medicin, medisin, medisinal, medicinsk, Trados 2007, literature, literary, Literatur, literarisch, litteratur, litterär, public health, folkesundhed, folkehelse, öffentliche Gesundheit
Profile last updated
Nov 2, 2009 |
The translation workplace 
Expertise 
positive
