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Source text - English Treating Head and Neck Cancer Requires Extraordinary Coordination Among Disciplines
by Dawn Chalaire
Treating cancer always necessitates a balance between eradicating the disease and preserving function and appearance, and this equilibrium is particularly precarious in the treatment of head and neck cancer.
As soon as surgeons became technically capable of performing extensive resections of head and neck tumors, they raised the question of whether the benefits of these procedures were worth the price. Many patients were cured of their cancer but left with cosmetic deformities or speech or swallowing impairments. It became clear that combining or replacing surgery with other types of treatment to preserve form and function would require a great deal of coordination among different individuals, departments, and disciplines. And so it was that in the treatment of head and neck tumors, the concept of multidisciplinary care was first conceived and practiced at The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center in the late 1960s.
“There was a lot of resistance to multidisciplinary care when it was developed because treatment 30 years ago was very territorial,” said Randal S. Weber, M.D., professor and chair of the Department of Head and Neck Surgery. “The true multidisciplinary team concept really grew out of the need to achieve the two goals in cancer care, which are to maximize survival and preserve or restore form and function.”
Changes wrought by multidisciplinary care
The advent of multidisciplinary care has led to many changes in the treatment of head and neck cancer. For example, tumors of the posterior tongue and tonsil once often necessitated removal of part or all of the tongue, which frequently left patients unable to swallow properly or speak. Now, these tumors can often be treated with radiation therapy alone or in combination with chemotherapy.
In disease sites where surgery is still the principal treatment approach, new techniques may allow surgeons to limit the amount of tissue they remove. For example, laser surgery can now be performed on patients with cancers of the larynx to avoid a tracheostomy and permanent loss of the voice.
However, conventional surgery is still required to treat some very advanced cancers, or those of the skin, thyroid, salivary glands, and front part of the tongue, because other treatment modalities for these cancers are not as effective. “So we’re left with the problem that surgery may still create cosmetic and functional loss,” Dr. Weber said.
To minimize and restore the deficits created by surgery, head and neck surgeons consult with plastic surgeons to plan combined extirpative and complex reconstructive procedures using the patient’s own soft tissues and bone, which are harvested with blood vessels from a variety of donor sites in the body and attached to blood vessels and other tissues in the head and neck region.
In some cases, when immediate reconstruction is not feasible or desirable, resected facial structures such as the nose or an ear are replaced with prosthetics created in the Department of Head and Neck Surgery’s Section of Oncologic Dentistry and Prosthodontics. Researchers in the Department of Plastic Surgery are also investigating the use of engineered tissue that can grow and differentiate around a scaffold to replace missing structures.
Pros and cons of chemotherapy and radiation therapy
Treating head and neck tumors with chemotherapy, radiation therapy, or both has enabled physicians to leave certain organs and structures intact, but organ preservation often comes at a significant cost—acute toxic effects that can create scar tissue and damage nerves, adversely affecting the function of the tongue and the larynx.
“What we’ve done over the past decade is intensify radiation therapy using a twofold approach. One approach is to deliver hyperfractionation, or more than one radiation treatment a day. The other approach we’ve taken is adding radiotherapy sensitizers to the treatment regimen, and that is where chemotherapy comes in. Chemotherapy enhances the effect of radiation, but the downside is that it is toxic. So we are preserving organs, but some of those organs don’t function so well because of the toxic effects,” Dr. Weber said.
In a recent study led by Moshe Maor, M.D., a professor in the Department of Radiation Oncology at M. D. Anderson, investigators found that patients with laryngeal cancer who were treated with radiation therapy and chemotherapy concurrently were less likely to require surgical removal of the voice box within two years after treatment than were patients treated with chemotherapy followed by radiation therapy or radiation therapy alone.
Radiation therapy and chemotherapy can also be used after surgery to improve local-regional control and survival in patients with advanced head and neck tumors. In the May 6, 2004, issue of the New England Journal of Medicine, similar results were reported from two randomized clinical trials comparing concurrent chemotherapy and radiation therapy versus radiation therapy alone in postoperative patients with advanced head and neck cancer. In both studies, disease-free survival was longer in the patients who received concurrent therapy; however, patients treated with both radiation therapy and chemotherapy were much more likely to have moderate to severe side effects such as nausea, vomiting, pain, and difficulty swallowing.
Even patients treated with radiation therapy alone may suffer from long-term effects, especially a decrease in saliva production. Besides causing discomfort and making it more difficult to speak and swallow, a decrease in saliva can make the teeth more susceptible to cavities, necessitating long-term prophylaxis, including daily fluoride treatments.
To avoid damaging the salivary glands during radiation therapy, different approaches are under investigation. Intensity-modulated radiation therapy is used to focus the treatment beams on the tumor with less damage to surrounding tissues, such as the salivary glands, than that caused by conventional radiation therapy delivery methods.
Follow-up care of patients treated for head and neck cancer
Patients who have been treated for cancers of the head and neck require frequent and extensive follow-up after treatment. Patients with a history of smoking or alcohol abuse are at high risk for a second primary tumor, including lung cancer, esophageal cancer, or another tumor in the head and neck region, and should be referred to alcohol and tobacco cessation programs during treatment recovery.
After treatment, many patients are referred to swallowing therapists, who, among other things, perform tests to assess swallowing function, prescribe exercises to facilitate swallowing, and refer patients to clinical nutritionists for recommendations to develop a balanced diet of foods that the patient is able to swallow.
Head and neck cancer is particularly cruel because the tumor and its treatment can affect two elements that are critical for human interactions—the face and the voice. Speech therapists improve or maintain the patients’ ability to speak through exercises and voice conservation techniques. For patients who receive a voice prosthesis following loss of the larynx, the therapists can help them become acclimated to the device and show them how to use it properly.
In addition to educating patients about oral hygiene and fluoride prophylaxis after radiation therapy, dental oncologists make adjustments to facial prostheses as needed owing to tissue changes and scar contractures.
New treatment approaches on the horizon
Dr. Weber predicts that in the future, the war on head and neck cancer will be waged on several fronts: identifying patients’ genetic risk for developing head and neck cancer and thus selecting them for intensive cancer screening, lifestyle intervention, and drug therapy that may reverse the progression to malignancy; selecting treatment modalities based on the genetic profile of a patient’s tumor; and developing more effective, less toxic treatment combinations.
Erich Sturgis, M.D., an assistant professor in the departments of Head and Neck Surgery and Epidemiology, and his colleagues are attempting to identify genetic profiles that increase the risk of thyroid, salivary, and squamous cell cancers of the head and neck.
In a case-control study, Dr. Sturgis and his colleagues demonstrated that exposure to human papillomavirus type 16 (HPV-16) is the primary risk factor for oropharyngeal cancers in individuals who have never smoked. They also showed that this risk is heightened by a mutation in the p53 tumor suppressor gene. However, in contrast to previous studies, they found no evidence that HPV-16 exposure decreased survival duration.
Mutations in the p53 gene are implicated in many types of cancer, and gene therapy involving the adenoviral vector–mediated delivery of the wild-type p53 gene is being studied in head and neck cancer. Gary Clayman, M.D., a professor in the Department of Head and Neck Surgery, is actively investigating intratumoral administration of the normal p53 gene in patients with squamous cell carcinoma of the head and neck.
To improve treatment efficacy while limiting toxicity, biologic agents such as proteins, antibodies, and small molecules are being added to chemotherapy or radiation therapy. In a study led by investigators at the University of Alabama at Birmingham and M. D. Anderson and presented at the American Society of Clinical Oncology annual meeting in June 2004, adding the epidermal growth factor receptor (EGFR) inhibitor cetuximab to radiation therapy was shown to significantly increase survival duration without increasing toxicity in patients with localized head and neck cancer. In addition to EGFR inhibitors, researchers are conducting clinical trials of treatment combinations with antiangiogenic agents.
“These targeted agents can attack pathways specific to cancer cells, which may permit other treatments used in combination to be more effective in eradicating a cancer cell,” said Dr. Weber. “We are making definite progress towards our dual goals of eradicating head and neck cancer while at the same time preserving form and function.”
Translation - Spanish EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO REQUIERE UNA EXTRAORDINARIA COLABORACION ENTRE LAS DISTINTAS
DISCIPLINAS
Por Dawn Chalaire
El tratamiento del cáncer necesita siempre un equilibrio entre erradicar la enfermedad y preservar la función y apariencia, y este equilibrio es particularmente precario en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello.
Tan pronto como los cirujanos fueron técnicamente capaces de llevar a cabo extensas resecciones de tumores en cabeza y cuello, surgió la pregunta de si los beneficios de ese procedimiento merecían la pena. Muchos pacientes se curaban de su cáncer, pero quedaban con deformidades estéticas o con dificultades para el habla o la deglución.
Parecía claro que la combinación o sustitución de la cirugía con otros tratamientos para preservar la forma y la función requeriría un alto nivel de coordinación entre distintos individuos, departamentos y disciplinas. Y así fué primeramente concebido y puesto en práctica el concepto de cuidado multidisciplinar en el tratamiento de tumores de cabeza y cuello en el Centro de Cáncer de Anderson en la Universidad de Texas M.D. a finales de los 60.
“Hubo muchos impedimentos cuando se desarrollaba el programa de cuidado multidisciplinar, debido a que el tratamiento hace 30 años era muy territorial” comentó Randal S. Weber;M.D., profesor y jefe del Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello. El verdadero concepto de equipo multidisciplinar se desarrolló realmente debido a la necesidad de conseguir las dos metas en el cuidado del cáncer: maximizar la supervivencia y preservar o restaurar la forma y función.
Cambios introducidos por el cuidado multidisciplinar
La llegada del cuidado multidisciplinar ha provocado muchos cambios en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. Por ejemplo, los tumores de la parte posterior de la lengua y de amígdala, a menudo necesitaban la resección total o parcial de la lengua, lo que con frecuencia incapacitaba a los pacientes para tragar adecuadamente o para hablar. Ahora, esos tumores pueden ser tratados con radioterapia sola o en combinación con quimioterapia.
Cuando la enfermedad está en lugares donde la cirugía sigue siendo el tratamiento de elección, las nuevas técnicas permiten a los cirujanos limitar la cantidad de tejido a extirpar. Por ejemplo, ahora se puede realizar cirugía láser a pacientes con cáncer de laringe y así evitar la traqueotomía y la pérdida de voz permanente
Sin embargo, aún se requiere cirugía convencional para tratar algunos cánceres muy avanzados, o canceres de piel, tiroides, glándulas salivares, y parte anterior de la lengua, debido a que otras modalidades de tratamiento no son tan eficaces para estos tipos de cánceres. “Así que todavía tenemos el problema de que la cirugía puede provocar pérdidas estéticas y funcionales”, dijo el Dr. Weber
Para minimizar y reparar Las deficiencias provocados por la cirugía, los cirujanos de cabeza y cuello consultan con los cirujanos plásticos para planificar procedimientos combinados de extirpación y reconstrucción compleja, usando los propios tejidos blandos y huesos de los pacientes, que pueden ser recolectados con vasos sanguíneos de varios posibles lugares de su cuerpo, e injertados a los vasos sanguíneos y demás tejidos de la cabeza y la región del cuello.
En algunos casos donde la reconstrucción inmediata no es posible o deseable, las estructuras faciales reseccionadas como la nariz o la oreja se remplazadas por prótesis fabricadas en la Sección de Oncología Dentista y Prótesis Dentaria del Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello. Los investigadores del Departamento de Cirugía Plástica están investigando también el uso de tejidos de ingeniería que pueden crecer y diferenciarse alrededor de una prótesis y reemplazar las estructuras perdidas.
Pros y contras de la quimioterapia y la radioterapia
El tratamiento de los tumores de cabeza y cuello con quimioterapia, radioterapia o ambos, ha permitido a lo médicos dejar ciertos órganos y estructuras intactas, pero la preservación de órganos con frecuencia supone un gran coste—los efectos tóxicos agudos pueden provocar daños de tejidos y nervios, afectando negativamente al funcionamiento de la lengua y la laringe.
“Lo que hemos hecho con respecto a la década pasada es intensificar la radioterapia usando un doble abordaje. Por un lado, aplicar hiperfraccionamiento, o más de un tratamiento de radiación al día. El otro acercamiento ha sido añadir sensibilizadores de radioterapia al régimen de tratamiento, y ahí es donde entra la quimioterapia,, que amplia el efecto de la radiación aunque con el inconveniente de que es tóxica Por tanto, estamos preservando órganos, aunque algunos de esos órganos no funcionen muy bien a causa de los efectos tóxicos,” comentó el Dr. Weber.
En un estudio reciente dirigido por Moshe Maor, M.D., un profesor del Departamento de Radioncología en M.D. Anderson, los investigadores han encontrado que los pacientes con cáncer de laringe tratados con radioterapia y quimioterapia concurrentemente, tuvieron menor probabilidad de requerir extirpación quirúrgica de las cuerdas vocales a lo largo de dos años de tratamiento, que aquellos pacientes tratados con quimioterapia seguida de radioterapia, o con radioterapia sola.
La radioterapia y quimioterapia también se usan después de la cirugía para mejorar el control local-regional y la supervivencia en pacientes con cáncer avanzado de cabeza y cuello El 6 de mayo de 2004, en un ejemplar del New England Journal of Medicine , se informa de la obtención de resultados similares en dos ensayos clínicos aleatorios en los que se compara la aplicación concurrente de radioterapia y quimioterapia versus radioterapia sola, en el postoperatorio de pacientes con cáncer avanzado de cabeza y cuello. En ambos estudios, la supervivencia libre de enfermedad fue mayor en los pacientes que recibieron terapia concurrente; Sin embargo los pacientes tratados con radioterapia mas quimioterapia tuvieron mas probabilidad de sufrir efectos secundarios moderados o severos, como náuseas, vómitos, dolor, y dificultad de deglución.
También los pacientes tratados solo con radioterapia pueden sufrir efectos adversos a largo plazo, especialmente disminución en la producción de saliva. Una disminución de la saliva, además de producir incomodidad y dificultad para hablar y tragar, puede aumentar la susceptibilidad de los dientes a la caries, necesitándose profilaxis a largo plazo, incluido un tratamiento diario con fluoruroSe están estudiando diferentes enfoques para evitar el daño de las glándulas salivares durante la radioterapia.La radioterapia de intensidad moderada se usa para enfocar los haces en el tumor con menor daño en los tejidos circundantes como son glándulas salivares, que los causados por los métodos convencionales de aplicación de radioterapia.
Cuidados de seguimiento en pacientes tratados de cáncer de la cabeza y del cuello
Los pacientes que han sido tratados de cánceres de la cabeza y el cuello precisan frecuentemente un seguimiento extensivo después del tratamiento. Los pacientes con un historial de abuso de tabaco o alcohol tienen un alto riesgo de padecer un segundo tumor primario, incluyendo cáncer de pulmón, cáncer de esófago u otro tumor de cabeza y región del cuello, y deberían ser remitidos a programas de deshabituación de alcohol y tabaco durante el tratamiento de recuperación.
Después del tratamiento, muchos pacientes son remitidos al terapeuta de deglución, quien, entre otras cosas, realiza pruebas para evaluar la función de deglución, prescribe ejercicios para facilitar la deglución, y remite a los pacientes a los expertos en nutrición clínica para que les recomiende como seguir una dieta equilibrada de comidas y que el paciente puede tragar.
Los cánceres de cabeza y cuello son particularmente crueles porque el tumor y su tratamiento pueden afectar a los dos elementos que son críticos para las interacciones humanas—la cara y la voz. Los logopedas mejoran o mantienen la habilidad de los pacientes para hablar a través de ejercicios y técnicas de conservación de voz. Los terapeutas pueden ayudar a aclimatarse al nuevo dispositivo a los pacientes que reciben una prótesis de voz tras la pérdida de la laringe y mostrarles como usarla correctamente.
Además de educar a los pacientes acerca de la higiene oral y la profilaxis con fluoruro después de la radioterapia, los oncólogos dentales hacen ajustes para prótesis faciales, muy necesitadas en estos pacientes, a causa de los cambios en los tejidos y las contracturas cicatriciales.
Nuevos enfoques de tratamientos en el horizonte
El Dr. Weber predice que en el futuro, la guerra contra el cáncer de cabeza y cuello se librará en varios frentes: identificando pacientes con riesgo genético de desarrollar cáncer de cabeza y cuello y seleccionándoles para cribados intensivos, interviniendo en el estilo de vida, y con terapias farmacológicas que puedan revertir la progresión a malignidad; seleccionando modalidades de tratamientos basados en el perfil genético del tumor del paciente, y desarrollando combinaciones de tratamientos más efectivas y menos tóxicas.
Erich Stugaris, M.D., profesor asistente in el Departamento de Cirugía y Epidemiología de Cabeza y Cuello, y sus colegas tratan de identificar perfiles genéticos que aumentan el riesgo de sufrir canceres de tiroides, salivares y de células escamosas. En un estudio de casos y controles, el Dr. Sturgis y sus colegas demostraron que la exposición al papilomavirus humano tipo 16 (VPH-16) es el factor de riesgo primario para cánceres de orofaringe en individuos que nunca han fumado. También expusieron que el riesgo está intensificado si existe una mutación en el gen supresor de tumores p53. Sin embargo y en contraste con estudios anteriores, no encontraron evidencias de que la exposición a VPH-16 disminuya el tiempo de supervivencia.
Las mutaciones en el gen p53 están implicadas en muchos tipos de cánceres, y se está estudiando una terapia genética para canceres de cabeza y cuello, que utiliza un vector adenoviral para suministrar la cepa natural del cromosoma p-53. Gary Clayman, M.D., profesor del Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello, esta investigando activamente la administración intratumoral del gen p53 normal en pacientes con carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello.
Para mejorar la eficacia del tratamiento, limitando su toxicidad, a la quimioterapia o radioterapia se le está añadiendo agentes biológicos como proteínas, anticuerpos y pequeñas moléculas. En un estudio realizado por investigadores de la Universidad de Alabama en Birmingham y M.D. Anderson, presentado en la reunión anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica en junio de 2004 se mostró que añadiendo cetuximab, un inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico (RFCE), a la radioterapia, se producía un aumento significativo de la duración de la supervivencia sin aumentar la toxicidad en pacientes con cáncer localizado en cabeza y cuello. Además de con inhibidores del RFCE, los investigadores están realizando ensayos clínicos de combinaciones de tratamientos con agentes antiangiogénicos.
“Esos agentes dirigidos pueden atacar vías específicas de las células cancerigenas, lo que puede permitir que otros tratamientos usados en combinación sean mas efectivos erradicando las células cancerígena”, dijo el Dr. Weber. “Estamos haciendo progresos definitivos hacia nuestra doble meta de erradicar cáncer de cabeza y cuello al mismo tiempo que conservamos forma y función”.
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