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Screening for and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome in Teenagers
Darren J. Salmi, Howard C. Zisser and Lois Jovanovic
Sansum Diabetes Research Institute, Santa Barbara, California 93105
Introduction
Although the first description of polycystic ovary syndrome (PCOS) is generally credited to Stein and Leventhal in 1935, it may have been observed as early as 1721, when Italian scientist Antonio Vallisneri observed "young married peasant women, moderately obese and infertile, with two larger than normal ovaries, bumpy and shiny, whitish, just like pigeon eggs". This depiction sounds similar to the subfertility and obesity commonly found in PCOS. It was not until 1921 that Achard and Thiers noticed a relationship between hyperandrogenism and insulin resistance in their study of the "bearded diabetic woman". This relationship is present in PCOS in what might be called the "hirsute hyperinsulinemic woman." In 1935, Stein and Leventhal made the connection between amenorrhea and polycystic ovaries. In addition, they noticed the occurrence of "masculinizing changes" in many patients with polycystic ovaries, including hirsutism and acne. Several, though not all, of their original case studies involved women who were overweight. In all seven of their case reports, attempts to treat ovulatory dysfunction with estrogenic hormone failed, and wedge resection was employed. Surgery for PCOS is uncommon now, but all of Stein and Leventhal’s patients gained normal menstruation, and two become pregnant. Still, much has changed in the way we understand and treat PCOS.
Although the exact etiology of PCOS is still debated, studies conducted with family members of women with PCOS have suggested that there is a genetic role in its pathogenesis. In a study group of 15 prepubertal daughters of women with PCOS, all but one were found to have polycystic ovaries by ultrasound. In a twin study of PCOS, there was a concordance rate of 60% among the sampled dizygotic twin pairs and 74% among monozygotic twin pairs. Hyperandrogenemia, either with or without menstrual irregularity, is present in about one-half of sisters of women with PCOS. Additionally, the parents of women with PCOS have a high prevalence of impaired glucose tolerance and type 2 diabetes (T2DM), 30%–31% and 16%–27%, respectively.
There is evidence that PCOS may be a lifelong disorder where certain precursors are present well before the full onset of disease. In fact, polycystic appearing ovaries have been found in girls as young as 6 years, and some girls are probably born with polycystic ovaries. Experimental studies of hyperandrogenism in animals prior to birth further suggest that the hormonal aspect of PCOS is genetically predetermined. It seems as though patients with PCOS have at least some form of it throughout life. However, diagnosing the disorder before puberty is difficult because patients with PCOS are generally diagnosed only after seeking help for irregular menses or skin changes that do not take place until puberty.
Although several specific genes have been suggested as markers for PCOS susceptibility, there has been no clear evidence of any of them being strongly associated with PCOS inheritance. The fact that insulin resistance is such a prominent feature of PCOS has led to the hypothesis that PCOS is the result of so-called thrifty genes being expressed in an environment of plentiful food and minimal exercise. Many suspected genes, including the Xbal polymorphism of the glycogen synthetase gene, the T228A polymorphism of the SORBS1 gene, and the D85 and Y85 variants of the UGT2B15 gene, have been found to be no more common in women with PCOS than in the general population. The v-LH gene variant has been shown to play a minor role in PCOS, but more research is still necessary. The C/T single nucleotide polymorphism at the tyrosine kinase domain of the insulin receptor (INSR) gene has been implicated in PCOS susceptibility, but only among the population of lean women. The INS VNTR and CYP11alpha genes also show some association with PCOS. Calpain 10, IRS-1, IRS-2, and sex hormone binding globulin (SHBG) genes have been suggested to contribute to PCOS. Also, the study of PCOS theca cells has suggested even more genes, including aldehyde dehydrogenase 6 and retinal dehydrogenase 2, that may factor into the inheritance of PCOS.
Despite the fact that there is a strong familial component to PCOS, it clearly has a multifactorial pathogenesis. It is widely agreed that among women genetically predisposed to developing PCOS, an additional event triggers the development of the full-blown syndrome. For example, the increase in insulin levels and IGF-I activity that naturally occurs during puberty can activate the expression of PCOS. Other such events could be prolonged stress or weight gain.
Pathophysiology of PCOS
The underlying problem of PCOS is related to hyperinsulinemia (Fig. 1 ). Prolonged exposure to increased insulin concentrations may lead to acanthosis nigricans, increased body fat, and eventually the development of T2DM. Hyperinsulinemia also causes the pituitary to hypersecrete luteinizing hormone (LH), which in turn triggers anovulation. Additionally, high insulin concentrations contribute to the thickening of the ovarian theca, which in turn causes elevated production of androgens, specifically testosterone. Increased testosterone levels are responsible for the acne, hirsutism, and alopecia that often occur in PCOS.
Figure 1. Increased insulin levels cause acanthosis nigricans, hypersecretion of luteinizing hormone (LH) by the pituitary, thickening of the ovarian theca (which causes hyperandrogenism), obesity, and type 2 diabetes.
Why It Is Important to Diagnose and Treat PCOS in Adolescence
PCOS is linked to a host of health problems, including T2DM, heart disease, hypertension, endometrial cancer, ovarian cancer, subfertility, and infertility. For example, women with PCOS have a higher incidence of gynecological cancer and are about 2.5 times as likely as healthy women to develop ovarian cancer, and the persistent dysfunctional bleeding that affects some women with PCOS can lead to anemia. The early detection and treatment of PCOS during adolescence could delay the onset of, or even prevent, many of these maladies later on in adulthood. In addition, dermatological effects of PCOS, such as acne, hirsutism, acanthosis nigricans, and alopecia, have a deleterious effect on an adolescent’s self-image.
When dealing with teenagers who have PCOS, one of the main concerns should be infertility as they mature. Although teenagers with PCOS do not complain about difficulty conceiving, they may later in life. Many adult patients are diagnosed with PCOS only after seeking treatment for infertility, but the emotional and financial strains that result could have been prevented if PCOS were diagnosed in the teenage years and closely followed by a physician. About one-third of pregnancies in women with PCOS end in spontaneous abortion. Obesity, which occurs frequently in about one-half of all women with PCOS, further complicates the situation as it increases the likelihood of gestational diabetes, preeclampsia, premature labor, neonatal macrosomia, and stillbirth. Therefore, effective treatment of an adolescent’s PCOS and establishment of diet and exercise habits to prevent obesity will increase her likelihood of having a complication-free pregnancy and a healthy baby when the time comes.
Women with PCOS have a 5–10 times greater chance of being affected by T2DM than do women without PCOS. By the time they reach the age of 40, 40% of women with polycystic ovary syndrome have T2DM or impaired glucose tolerance. It is not just obese women who are in danger. Nonobese women with PCOS have been shown to be at risk for IGT as well. The progression toward T2DM begins at an early age. Obese PCOS adolescents have one-half the peripheral tissue insulin sensitivity that obese non-PCOS adolescents have. Impaired ß-cell function and abnormal production of hepatic glucose have also been found in obese adolescents with PCOS. The defects in insulin activity and secretion, ß-cell dysfunction, and rise in hepatic glucose production are all precursors of T2DM. Since the average cost of health care for a person with diabetes is 2.4 times that of a nondiabetic person, this would not only improve the long-term health of PCOS patients but also reduce their health care expenses.
PCOS has been linked to unfavorable lipid profiles. As low high-density lipoprotein (HDL) levels are predictors of risk for coronary heart disease, it is significant to note that there is both a decline in the HDL levels of PCOS women when compared with healthy counterparts as well as a correlation between reductions in HDL and increases in obesity within the population of PCOS women. Rajkhowa et al. proposed that a modified activity of hepatic lipase or lipid transfer protein might be the culprit for the lipid abnormalities seen in PCOS. While obesity tends to play a large role in low-density lipoprotein (LDL), HDL, and cholesterol levels, it seems that hyperinsulinemia plays the greatest role in triglyceride levels. It is apparent that among PCOS adolescents who are obese, early efforts at weight loss would be very beneficial to their lipid profiles and therefore their risk of cardiovascular disease.
Hyperandrogenism, insulin resistance, hypertension, dyslipidemia, obesity, and ovulatory dysfunction regularly found in women with PCOS put them at much greater risk of developing heart disease, which is the most common cause of death among women. Women with PCOS have an incidence of coronary artery calcification (a predictor of cardiac disease) that is greater than three times that of matched controls. Compared with healthy women, women with polycystic ovary syndrome are 7.4 times more likely to develop ischemic heart disease and myocardial infarction. Additionally, the disparity in risk between PCOS women and normal women is greatest in young adults, particularly between the ages of 18 and 24. Obese PCOS adolescents with impaired glucose tolerance lack a dip in their nocturnal blood pressure, which may signal an increased risk of cardiovascular disease. It has been suggested that obese adolescents with PCOS are a population in considerable danger of developing cardiovascular disease when they become adults, and therefore intervention at an early age should be implemented in order to improve their chances of avoiding heart disease or at least postponing it for as long as possible.
Finally, one of the most important yet overlooked reasons for adequate screening and treatment of PCOS in adolescents is the quality-of-life issue that weighs so heavily on patients. Because of the phenotype of this disorder, girls with PCOS experience a great emotional and psychological burden. Many of the symptoms common to PCOS, such as excess hair growth, acne, alopecia, and obesity, cause the patients to experience social trauma during a period when social acceptance is especially greatly valued, leading to higher rates of depression. Some PCOS adolescents become unhappy with their appearance at a point in their life where personality growth occurs most dramatically, which can have a severe negative impact on their self-esteem, confidence, and self-respect during their teens and beyond. Coupling this with the usual emotional difficulties of adolescence creates a decreased sense of quality of life, and about half of all women with PCOS suffer from some degree of depression. The hirsutism that affects many PCOS adolescents leads to increased social fears and anxiety compared to nonhirsute adolescents. Women with PCOS feel that hirsutism, irregular menstruation, and infertility make them "less feminine", and one unfortunate result of this is that some teenagers with PCOS actively seek pregnancy as a way to prove their femininity to themselves. As mentioned earlier, fertility issues are of great concern among patients with PCOS. Not surprisingly, adolescents with PCOS are 3.4 more times as concerned with fertility as non-PCOS girls. Distressingly, about one-third of PCOS women have abnormal eating patterns, and 6% are bulimic, emphasizing a need to screen for such disturbances when dealing with PCOS patients.
How to Screen for PCOS in Adolescents
Because PCOS is a collection of conditions, it lacks a definitive identifying test, and so a proper diagnosis depends on consideration of many factors. Furthermore, since an exact definition of PCOS is not universally agreed on, the criteria for its diagnosis are somewhat amorphous. The most widely accepted diagnostic criteria are oligomenorrhea/amenorrhea, hyperandrogenism (clinical or biochemical), and absence of other causes of hyperandrogenism (virilizing tumor, hyperprolactinemia, congenital adrenal hyperplasia, Cushing’s syndrome, and so on), set forth by a 1990 NIH/ NICHHD conference. Insulin resistance, although not part of the NIH criteria, is a trademark feature of PCOS. Therefore, when a young female presents with irregular menses, hirsutism, acne, alopecia, central adiposity, acanthosis nigricans, and/or hyperinsulinemia, PCOS should be considered as a possible cause for her symptom(s), and an endocrine evaluation, including measurements of total and free testosterone and dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS), should be completed. Unfortunately, many adolescents with oligomenorrhea do not consult with a physician about their condition at all, and several who do seek help are prescribed oral contraceptives and not given endocrine evaluations. Although hyperinsulinemia may be difficult to assess since a passing state naturally occurs during puberty, adolescents with hyperandrogenism have significantly higher insulin levels than otherwise normal pubertal adolescents. Oral glucose tolerance tests are useful in diagnosing PCOS, and they also determine IGT, which indicates an increased risk of T2DM. When diagnosing PCOS, it is important to rule out other possible causes of the patient’s symptoms, such as runner’s amenorrhea, hyperprolactinemia, hypothyroidism, ovarian or adrenal virilizing tumor, Cushing’s syndrome, or idiopathic oligomenorrhea.
Furthermore, a proper medical history can help lead to a diagnosis of PCOS. Adolescents with a family history of PCOS or diabetes, male relatives with alopecia, or female relatives with infertility or menstrual problems should be assessed for PCOS because such familial associations put them at a much greater risk. Lifestyle parameters such as diet, exercise, and smoking should be evaluated, and appropriate recommendations should be given, as these factors have a significant effect on PCOS. Determining pubertal history is important since the first indication of PCOS is usually premature pubarche. Thus, hyperandrogenism should be checked for in such patients, as they are in danger of developing PCOS.
Despite the condition’s name, not all women with polycystic ovaries have PCOS, and not all women with PCOS have polycystic ovaries. Polycystic ovaries are found in up to one-fourth of all women, so their presence alone is not enough for diagnosis. However, ovarian morphology can still be useful in diagnosis of PCOS. For instance, ovarian volumes of greater than 10 cm3 have a high sensitivity and specificity for PCOS. Also, a ratio of ovarian stroma to total area of more than 0.34 is appreciably linked to PCOS.
Two other criteria that have been theorized to be indicators of PCOS are growth hormone and prolactin levels. However, prolactin secretion has not been found to be significantly greater in PCOS women, and amplified growth hormone secretion has been indicated only in nonobese adolescents with PCOS. Sometimes visual clues, like perceptible facial hair or skin changes, are good indications of PCOS. For example, acanthosis nigricans is an indicator of hyperinsulinemia, which has been suggested to lead to hyperandrogenism . Since both hyperinsulinemia and hyperandrogenism are identifying features of PCOS, women with acanthosis nigricans should be examined for PCOS.
A particular subgroup of women with an increased risk of PCOS is patients with epilepsy. PCOS is overrepresented in this group, occurring in about 26% of women with epilepsy . Although there is debate over the relationship between epilepsy and PCOS, it is thought either that the hypothalamic control of reproductive function is disturbed by the disorder itself or that valproic acid, a drug used in the treatment of epilepsy, is somehow responsible. Since the prevalence of PCOS among women with epilepsy is three to five times greater than normal, screening for reproductive endocrine disorders in this population is warranted.
Screening for PCOS in the general public may be a feasible endeavor. A study done in northern Finland demonstrated that a simple questionnaire asking questions about oligomenorrhea and hirsutism could help identify women with PCOS-like endocrine abnormalities and insulin insensitivity. Since adolescent and adult PCOS diagnostic features are fairly similar, such self-completed surveys are an easy and apparently effective way of detecting possible PCOS patients of any age.
| Translation - Italian
Screening e Cura della Sindrome dell’Ovaio Policistico nelle Adolescenti
Di
DARREN J. SALMI, HOWARD C. ZISSER
e LOIS JOVANOVIC
presso il Sansum Diabetes Research Institute, Santa Barbara, California 93105
Introduzione
La prima descrizione della sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) viene generalmente associata a quella che Stein e Leventhal formularono nel 1935, ma è molto probabile che questa patologia fosse già stata individuata nel 1721, quando lo scienziato Italiano Antonio Vallisneri studiò “giovani contadine sposate, affette da moderata obesità e da infertilità, con ovaie più grandi del normale, dalla superficie irregolare, lucida e biancastra, come uova di piccione”. Le descrizioni di subfertilità e obesità rassomigliano molto a quelle normalmente utilizzate nell’ambito della PCOS. Ciononostante, si è dovuti arrivare al 1921 quando Achard e Thiers, durante il loro studio su “donne diabetiche affette da irsutismo” notarono una relazione tra iperandrogenismo e insulino-resistenza . Tale correlazione si ritrova nella PCOS in pazienti che potrebbero essere definite “donne affette da irsutismo e iperinsulinemia”. Nel 1935, Stein e Leventhal trovarono un collegamento tra amenorrea e ovaie policistiche. Inoltre, notarono che molte pazienti con ovaie policistiche presentavano “mutamenti mascolinizzanti”, tra cui irsutismo e acne. La maggior parte, se non addirittura la totalità della loro casistica originale includeva donne in sovrappeso. In tutti e sette i resoconti dei casi analizzati emerse che i tentativi per curare le disfunzioni ovulatorie con ormoni estrogeni erano falliti e che veniva usata la pratica della resezione cuneiforme. L’uso della chirurgia per il trattamento della PCOS è oggi molto raro, ma tutte le pazienti di Stein e Leventhal riuscirono ad riacquistare un ciclo mestruale regolare e due rimasero persino incinte. Comunque, il modo in cui la PCOS è oggi intesa e curata è molto cambiato.
Sebbene si dibatta ancora sull’esatta eziologia della PCOS, studi condotti sui membri famigliari di donne affette da questa malattia hanno suggerito che la genetica ha un ruolo importante nella sua patogenesi. In un studio eseguito su un gruppo-campione composto da 15 bambine prepubere, figlie di donne affette da PCOS, è stato rilevato per mezzo di un esame ad ultrasuoni, che tutte eccetto una presentavano policistosi ovarica. Viceversa, durante uno studio sulle gemelle è stato osservato un indice di concordanza del 60% tra le gemelle dizigotiche e del 74% tra le gemelle monozigotiche facenti parte del campione. L’iperandrogenemia, che si può presentare sia con che senza ciclo mestruale irregolare, si riscontra in circa la metà delle sorelle di donne affette da PCOS. Inoltre, nei genitori di donne con PCOS si ritrova una prevalenza di ridotta tolleranza al glucosio e di diabete di tipo 2 (T2DM), rispettivamente del 30%–31% e del 16%–27%.
Vi sono prove che dimostrano come la PCOS potrebbe essere una patologia con cui la paziente deve imparare a convivere per tutta la vita, nel momento in cui si presentano segni precursori, prima ancora che la condizione si manifesti completamente. Di fatto, ovaie dall’aspetto policistico sono state riscontrate nelle bambine a partire dai 6 anni di età, mentre altre potrebbero addirittura essere nate con ovaie policistiche. Studi sperimentali sull’iperandrogenismo effettuati su animali, prima della loro nascita, suggeriscono ulteriormente che l’aspetto ormonale della PCOS viene predeterminato geneticamente. Sembra che le pazienti affette da PCOS siano colpite da almeno uno dei sintomi della malattia nel corso della vita. Tuttavia, è difficile effettuare una diagnosi prima della pubertà, in quanto la PCOS viene generalmente diagnosticata sulle pazienti che richiedono un consulto per ciclo mestruale irregolare o per cambiamenti cutanei, i quali non avvengono prima della pubertà.
Benché si sia riscontrato che vi sono alcuni geni specifici, marker della predisposizione alla PCOS, non vi sono prove sicure che questi possano essere strettamente correlati alla sua ereditarietà. L’insulino-resistenza è un fattore di grande importanza nell’ambito della patologia e ciò ha portato ad ipotizzare che derivi da quelli che vengono chiamati geni risparmiatori, espressi però in un ambiente in cui il cibo si trova in abbondanza e l’esercizio fisico è ridotto al minimo. Si è osservato che molti dei geni sospettati, tra cui il polimorfismo Xbal del gene della sintetasi del glucosio, il polimorfismo T228A del gene SORBS1, e le varianti D85 e Y85 del gene UGT2B15, sono comuni in ugual misura sia nelle donne con PCOS che nel resto della popolazione. Si è dimostrato inoltre che la variante genetica v-LH ha un ruolo di marginale importanza nella PCOS, ma si ritiene che nuove ricerche siano necessarie in questo campo. Il polimorfismo C/T a singolo nucleotide nel domino della tirosin-chinasi del gene recettore dell’insulina (INSR) è stato chiamato in causa nell’ambito dell’ereditarietà della PCOS, ma solo nella popolazione delle donne normopeso. Studi sui geni INS VNTR e CYP11alfa hanno dimostrato che vi è un collegamento con la PCOS. Altre ricerche hanno suggerito che i geni Calpain 10, IRS-1, IRS-2, ed il gene della globulina che lega gli ormoni sessuali (SHBG) contribuiscono anch’essi alla PCOS. Inoltre, studi sulle cellule teca nella PCOS hanno suggerito che un numero più elevato di geni, tra cui l’aldeide-deidrogenasi 6 e il retinale deidrogenasi 2 possono fattorizzare nell’ambito dell’ereditarietà della PCOS.
Nonostante vi sia una forte componente di origine famigliare, la patogenesi della PCOS è chiaramente multifattore: viene ampiamente riconosciuto che tra le donne geneticamente predisposte allo sviluppo della malattia, vi è un ulteriore fattore che innesca lo sviluppo della sindrome conclamata. Per esempio, l’aumento dei livelli di insulina e l’attività dell’IGF-I che avvengono naturalmente con la pubertà ne possono attivare l’espressione. Altri fattori potrebbero essere periodi prolungati di stress o aumenti di peso.
Fisiopatologia della PCOS
Il problema sotteso alla PCOS è collegato all’iperinsulinemia (Fig. 1). Un’esposizione prolungata a concentrazioni esagerate di insulina potrebbe portare alla manifestazione dell’acanthosis nigricans, ad un aumento della massa grassa e infine allo sviluppo del T2DM. Inoltre, l’iperinsulinemia induce il pituitario a un’ipersecrezione della luteostimolina (LH), che a sua volta innesca il processo anovulatorio. Inoltre, alte concentrazioni di insulina contribuiscono all’ispessimento della teca ovarica, che causa un’elevata produzione di androgeni, in particolare di testosterone. Un aumento dei livelli di testosterone può provocare acne, irsutismo e alopecia, che molto spesso si manifestano congiuntamente alla PCOS.
Figura 1. Un aumento dei livelli insulinici causa acanthosis nigricans, ipersecrezione della luteostimolina (LH) da parte del pituitario, ispessimento della teca ovarica (che causa iperandrogenismo), obesità, e diabete di tipo 2.
Importanza di Diagnosi e Cura della PCOS durante l’adolescenza
La PCOS è collegata ad una moltitudine di problemi di salute, tra i quali T2DM, cardiopatie, ipertensione, tumore dell’endometrio, tumore delle ovaie, subfertilità e infertilità. Ad esempio, donne affette da PCOS hanno una maggiore incidenza di tumore ginecologico e hanno una probabilità di circa 2 volte e mezzo maggiore di sviluppare il tumore delle ovaie rispetto a donne sane; inoltre la costante emorragia disfunzionale che colpisce alcune delle donne con PCOS può portare all’anemia. La diagnosi precoce e la cura durante l’adolescenza potrebbero ritardare, o persino prevenire, la comparsa di molte di queste patologie in età adulta. Inoltre, gli effetti dermatologici della PCOS, come acne, irsutismo, acanthosis nigricans e alopecia, hanno un effetto deleterio sull’immagine che l’adolescente ha di sé stessa.
Quando si ha a che fare con adolescenti affette da PCOS, una delle preoccupazioni maggiori dovrebbe essere il rischio di infertilità in età adulta: durante l’adolescenza, le ragazze non si lamentano delle difficoltà riproduttive che la malattia causa, ma questo potrebbe diventare un problema con l’andare del tempo. A molte pazienti viene diagnosticata la PCOS in età adulta, solo in seguito ad un consulto per infertilità; lo stress emotivo e finanziario che ne risultano potrebbero essere evitati se la PCOS venisse diagnosticata negli anni dell’adolescenza e seguita da vicino da uno specialista. Circa un terzo delle gravidanze di donne con la PCOS si conclude con un aborto spontaneo. L’obesità, che in circa la metà delle donne va di pari passo con la PCOS, complica ulteriormente la situazione aumentando la possibilità di sviluppare diabete gestionale, preeclampsia, microsomia neonatale, parto prematuro, e addirittura parto del feto morto. Perciò, trattare la PCOS in maniera efficace e prevenire l’obesità, stabilendo una dieta equilibrata associata a regolare esercizio fisico, possono avere effetti benefici a lungo termine sull’adolescente: in questo modo la ragazza potrà avere maggiori possibilità di una gravidanza senza complicazioni e un bambino sano.
Donne con PCOS hanno da 5 a 10 volte più possibilità di essere colpite da T2DM rispetto a donne che non presentano PCOS. Entro il quarantesimo anno di età, il 40% delle donne affette da sindrome dell’ovaio policistico ha sviluppato anche il T2DM o una ridotta tolleranza al glucosio. Non sono solo le donne obese ad essere esposte al pericolo: è stato dimostrato che anche donne normopeso sono a rischio IGT: la trasformazione della malattia in T2DM comincia in giovane età. Adolescenti obese con PCOS hanno una sensibilità insulinica del tessuto periferico ridotta della metà rispetto alle adolescenti obese non affette da PCOS. Nelle adolescenti obese con PCOS sono stati rilevati anche un ridotto funzionamento delle ß cellule e un’anormale produzione di glucosio. Attività e secrezione insulinica inadeguate, disfunzioni a livello delle ß cellule e aumento nella produzione di glucosio epatico sono fattori precursori del T2DM. Si è calcolato che il costo medio per l’assistenza sanitaria a carico di un diabetico è 2,4 volte maggiore di quello di una persona non diabetica: ciò potrebbe, a lungo andare, migliorare la salute delle pazienti colpite da PCOS e di conseguenza ridurre le loro spese sanitarie.
La PCOS è stata associata a profili lipidici sfavorevoli. Livelli bassi di lipoproteine ad alta densità sono precursori del rischio di cardiopatie, è quindi importante sottolineare come, rispetto alla loro controparte sana, le donne affette da PCOS presentano sia una diminuzione dei livelli di HDL che una correlazione tra riduzione di HDL e aumento dell’obesità. Rajkhowa et al. hanno avanzato l’ipotesi che un’attività alterata della lipasi epatica o della LTP (proteina che trasferisce lipidi) potrebbe causare le stesse anomalie registrate con la PCOS. L’obesità tende ad influenzare notevolmente le lipoproteine a bassa densità (LDL), le HDL e i livelli di colesterolo; sembra invece che l’iperinsulinemia sia in gran parte responsabile dei livelli dei trigliceridi. È evidente che nel caso di adolescenti affette da PCOS e obese, perdere peso il prima possibile avrebbe effetti fortemente positivi, in quanto ne migliorerebbe i profili lipidici e abbasserebbe il rischio di malattie cardiovascolari.
Iperandrogenismo, insulino-resistenza, ipertensione, dislipidemia, obesità e disfunzioni ovulatorie, che vengono regolarmente diagnosticate alle pazienti con PCOS, espongono le stesse a maggior rischio di sviluppare cardiopatie, che è la più comune causa di morte nella popolazione femminile. Donne affette da PCOS hanno un’incidenza di calcificazione arteriosa (precursore delle malattie cardiache) che è tre volte maggiore di quella dei soggetti di controllo. Se paragonate a donne in buono stato di salute, le donne affette da sindrome dell’ovaio policistico hanno 7,4 volte più possibilità di sviluppare cardiopatie ischemiche e infarto del miocardio. Inoltre, la disparità nel rischio tra donne con PCOS e donne sane è maggiore nelle giovani, in particolare tra i 18 e 24 anni. Le adolescenti obese e affette da PCOS, che hanno una ridotta intolleranza al glucosio, non registrano una diminuzione della pressione sanguigna notturna, fattore che potrebbe portare ad un maggiore rischio di malattie cardiovascolari. Le adolescenti obese affette da PCOS corrono l’enorme rischio di sviluppare malattie cardiovascolari in età adulta; sarebbe consigliabile quindi incoraggiare un intervento tempestivo in modo da evitare cardiopatie o in ogni caso posticiparle il più possibile nel tempo.
Infine, una delle ragioni di cruciale importanza per cui si dovrebbe incentivare il controllo e la cura della PCOS nelle adolescenti, ma che però viene spesso sottovalutata, è la questione della qualità di vita che così tanto pesa sulle pazienti. A causa del fenotipo di questa patologia, le ragazze affette da PCOS devono affrontare forti pressioni emotive e psicologiche. Molti dei sintomi comuni alla PCOS, ad esempio eccessiva crescita della peluria, acne, alopecia, e obesità, obbligano le pazienti a subire un trauma sociale in un periodo della loro vita in cui l’essere accettate all’interno della società è di vitale importanza: tutto questo porta ad alti tassi di depressione. Spesso, le adolescenti affette da PCOS non sono soddisfatte della propria immagine proprio in un momento della vita in cui attraversano un cambiamento radicale nella loro personalità: ciò potrebbe avere un impatto fortemente negativo sulla loro autostima, fiducia in sé stesse e sul rispetto di sé, sia durante gli anni dell’adolescenza che in futuro. Tali fattori, associati alle difficoltà emotive tipiche dell’adolescenza, portano ad una diminuzione nella percezione di qualità della vita. Infatti, circa la metà delle donne affette da PCOS soffre di qualche forma di depressione. L’irsutismo che colpisce molte delle adolescenti con PCOS le induce ad avere maggiori paure e ansie a livello sociale se paragonate con le adolescenti non irsute. Le donne con PCOS percepiscono l’irsutismo, le irregolarità mestruali e l’infertilità come sintomi che rendono la loro persona “meno femminile”; sfortunatamente da ciò spesso ne consegue che alcune adolescenti affette da PCOS cerchino attivamente una gravidanza in modo da provare a loro stesse la propria femminilità. Come già accennato in precedenza, la questione della fertilità è di cruciale importanza tra le pazienti colpite da PCOS. Non sorprende come le adolescenti con PCOS siano 3,4 volte più preoccupate dal problema della fertilità, rispetto alle altre ragazze. Turba sapere che circa un terzo delle donne con PCOS ha abitudini alimentari scorrette e che il 6% è bulimica; ciò mette l’accento sulla necessità di effettuare controlli per diagnosticare queste malattie quando si è in presenza di una paziente affetta da PCOS.
Come diagnosticare la PCOS nelle Adolescenti
La PCOS è un insieme di malattie, per questo motivo non esistono test ben definiti che possano identificare il problema e per effettuare una diagnosi è conveniente prendere in considerazione diversi fattori. Inoltre, dato che non vi è consenso assoluto sull’esatta definizione della PCOS, i criteri per diagnosticarla non sono ancora stati stabiliti; quelli largamente più accettati, presentati nel 1990 durante la conferenza del National Institutes of Health/ National Institute of Child Health and Human Development (NIH/NICHHD), sono la presenza di oligomenorrea/amenorrea, di iperandrogenismo (clinico o biochimico) e l’assenza di altre cause per l’iperandrogenismo (tumore virilizzante, iperprolattinemia, iperplasia congenita del surrene, sindrome di Cushing e così via). L’insulino-resistenza non viene annoverata tra i criteri dell’NIH, ma anch’essa è caratteristica distintiva della PCOS. Di conseguenza, quando una giovane donna presenta irregolarità mestruali, irsutismo, acne, alopecia, adiposità centrale, acanthosis nigricans, e/o iperinsulinemia, bisognerebbe considerare la PCOS tra le possibili cause di tali patologie e bisognerebbe quindi effettuare una valutazione endocrina che includa anche il calcolo del testosterone totale e libero e del deidroepiandrosterone solfato (DHEAS). Sfortunatamente, molte adolescenti colpite da oligomenorrea non si rivolgono al medico, mentre al contrario a coloro che cercano l’aiuto del medico vengono prescritti contraccettivi orali e non viene eseguita una valutazione del quadro endocrino. L’iperinsulinemia può essere un fattore difficile da valutare, in quanto per le ragazze la pubertà è già naturalmente uno stato di passaggio; ciononostante, le adolescenti affette da iperandrogenismo hanno livelli insulinici decisamente maggiori rispetto alle adolescenti in normale pubescenza. La valutazione del carico orale di glucosio è utile per diagnosticare la PCOS e permette anche di determinare l’IGT, il che potrebbe indicare un maggiore rischio per la paziente di sviluppare il T2DM. Durante la diagnosi della PCOS è importante escludere altre possibili cause per i sintomi che la paziente presenta quali amenorrea dell’atleta, iperprolattinemia, ipertiroidismo, tumore ovarico o surrenale virilizzante, sindrome di Cushing od oligomenorrea idiopatica.
Inoltre, un’anamnesi corretta può aiutare a portare alla diagnosi della PCOS. Per le adolescenti con una storia familiare di PCOS o diabete, con parenti di sesso maschile affetti da alopecia, o con parenti di sesso femminile colpite da infertilità o da problemi mestruali bisognerebbe valutare la possibilità che anch’esse siano affette da PCOS, in quanto relazioni parentali di questo tipo la rendono più esposta al rischio della patologia. Dovrebbero essere valutati anche parametri di stile di vita come la dieta, l’esercizio fisico e il fumo; tutti questi fattori hanno un effetto importante sulla PCOS ed è vitale che le pazienti siano a conoscenza degli avvertimenti del caso. È inoltre cruciale elaborare una storia puberale in quanto generalmente il primo sintomo della PCOS è un inizio prematuro della pubertà; per questo motivo bisognerebbe effettuare controlli e verificare se ci si trova di fronte a casi di iperandrogenismo perché queste pazienti sono a rischio di PCOS.
Nonostante il nome dato a questa patologia, non tutte le donne che presentano policistosi delle ovaie sono affette dalla PCOS e non tutte le donne con PCOS hanno ovaie policistiche. Circa un quarto di tutte le donne presenta ovaie policistiche, quindi la presenza di queste ultime non è sufficiente per formulare una diagnosi. In ogni caso, la morfologia ovarica può essere utile a diagnosticare la malattia. Per esempio, ovaie di volume maggiore a 10 cm3 hanno un’alta sensibilità e specificità alla PCOS. Inoltre, un alto rapporto di stroma ovarico con area totale maggiore a 0,34 potrebbe essere collegato in maniera significativa alla PCOS.
Sono stati teorizzati altri due criteri come fattori che indicano la presenza della PCOS: l’ormone della crescita ed i livelli di prolattina. Ciononostante, non è stato registrato che la secrezione di prolattina sia drasticamente maggiore nelle donne affette da PCOS, mentre un’ipersecrezione di ormone della crescita è stata indicata solo nelle adolescenti normopeso affette da PCOS. Talvolta, sintomi visibili quali una percettibile peluria sul viso o cambiamenti dermatologici sono chiaro sintomo di PCOS. Ad esempio, l’acanthosis nigricans è sintomo di iperinsulinemia, la quale si ritiene porti all’iperandrogenismo. Dato che sia l’iperinsulinemia che l’iperandrogenismo sono fattori che indicano PCOS, donne affette da acanthosis nigricans dovrebbero svolgere degli esami per la PCOS.
Un gruppo particolare di donne che corre un maggiore rischio di PCOS è quello delle pazienti affette da epilessia. I casi di PCOS tra le epilettiche sono numerosissimi, la patologia viene diagnosticata nel 26% delle donne. Nonostante la relazione tra epilessia e PCOS sia ancora oggi largamente dibattuta, si ritiene che il controllo ipotalamico sulla funzione riproduttiva venga alterato dalla patologia stessa o che l’acido valproico, farmaco utilizzato per curare l’epilessia, ne sia in un certo qual modo responsabile. Dato che l’incidenza della PCOS tra le donne epilettiche è da tre a cinque volte maggiore del normale, lo screening di malattie endocrino-riproduttive in questo gruppo di donne è largamente giustificato.
Uno screening completo della PCOS nell’ambito della nostra società dovrebbe essere la situazione ideale a cui tendere. Uno studio eseguito nel nord della Finlandia ha dimostrato come un semplice questionario contenente domande sull’oligomenorrea e l’irsutismo potrebbe aiutare a identificare quelle donne affette da problemi endocrini, simili a quelli sintomatici della PCOS, e da insensibilità insulinica. Le caratteristiche diagnostiche della PCOS nelle donne adulte e nelle adolescenti sono abbastanza simili; questionari di questo tipo, che possono essere completati dalle pazienti in maniera autonoma, sono un modo semplice e apparentemente molto efficace al fine di localizzare donne di ogni età che potrebbero essere affette da PCOS.
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