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English to French: Extra-articular manifestations of ankylosing spondylitis General field: Medical Detailed field: Medical: Health Care
Source text - English Extra-articular manifestations of ankylosing spondylitis
Dr Dinny Wallis, MBChB
Rheumatology Specialty Trainee, Wessex Deanery, UK
AS Fellow, University of Toronto, 2012-2013
INTRODUCTION
Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic disease characterized by inflammation of the joints of the spine. It is one of a group of diseases called spondyloarthropathies which share clinical, genetic and radiological features. The term “extra-articular manifestations” refers to involvement of systems of the body other than joints, for example, the eyes, the gut and the skin. The presence of extra-articular manifestations may have important implications for treatment choices in AS.
Uveitis (iritis)
Approximately 30-40% of people with AS will develop anterior uveitis (also called iritis). This is the term used to describe inflammation of the middle layer of the eye (the uveal tract).
Symptoms
Common symptoms of uveitis are sensitivity to light (photophobia), pain and / or redness of the eye and blurred vision. Usually one eye is affected at a time, but it is common for uveitis to recur in the other eye. Symptoms may develop over one to two days.
Treatment
Uveitis can be serious, leading to permanent damage to the eye and visual loss and should be managed as an emergency (ideally within 24 hours of onset) by an ophthalmologist. Uveitis usually responds to steroid drops along with dilating drops to control pain from ciliary muscle spasm. If inflammation is persistent, steroids can be given by mouth or by injection into the eye. Immunosupressant drugs may also be used.
Inflammatory bowel disease
Around 10% of people with AS will develop inflammatory bowel disease (IBD). The two most common forms of IBD are Crohn’s disease and ulcerative colitis (UC). In both conditions the intestine or bowel becomes inflamed. Crohn’s disease can affect any part of the gut from mouth to anus while ulcerative colitis affects the large intestine (colon) and rectum. Inflammatory bowel disease is not the same as irritable bowel syndrome (IBS).
Symptoms
IBD may cause abdominal pain, mouth ulcers, fatigue, diarrhoea (sometimes with blood) and weight loss.
Investigations
If a diagnosis of IBD is suspected, the patient will be referred to a gastroenterologist. Blood tests, stool tests, x-rays and endoscopy (examination of the inside of the gut) can all be used to diagnose and monitor IBD.
Treatment
There are a variety of treatment options for IBD. These include 5-ASA preparations (e.g. mesalazine), which dampen down inflammation in the bowel, glucocorticoids (steroids), immunosuppressants (e.g. azathioprine, 6-mercaptopurine, methotrexate) and biologic drugs (e.g. infliximab). Medication may be given by mouth, topically (e.g. enemas or suppositories) or by injection. Anti-inflammatories, which are the mainstay of management for AS, commonly cause gastrointestinal side effects and may exacerbate symptoms of IBD. Ideally they should be avoided in patients with IBD, but it may be decided to use them with care in selected patients with close monitoring. Biologics can be effective in both AS and IBD. Rheumatologists and gastroenterologists will often work closely together to determine the best treatment approach.
Outlook
The prognosis for IBD is variable. It is a chronic (long term) condition. Some people may have intermittent flares with long periods of remission. Persistent disease or damage to the gut from inflammation may require bowel surgery.
Psoriasis
Around 10-20% of patients with AS have psoriasis. Psoriasis typically causes a red, raised rash (plaques) with silvery scale and is due to a high rate of turnover of skin cells where cells are formed and shed more quickly than normal.
Symptoms
Plaques typically occur on the knees and elbows, but psoriasis can also affect the scalp, body folds (armpit and groin), palms and soles (palmo-plantar pustulosis). Some plaques arise where the skin has been damaged e.g. by a cut or scratch. The nails are commonly affected with pitting, discoloration or thickening.
Treatment
A number of topical therapies (applied to the skin) can be helpful including emollients, steroids, tar preparations and vitamin D analogues. If psoriasis does not respond to topical therapies, drugs may be given in tablet or injectable form. Light therapy (phototherapy) is also used. Biologic drugs can be effective for both AS and psoriasis.
Enthesitis
Enthesitis is inflammation at the points where tendons and ligaments attach to bone (entheses). It can affect a number of areas, most commonly the back of the heel at the Achilles tendon, under the heel (the plantar fascia), around the pelvic bones and in the chest wall.
Symptoms
Enthesitis causes pain and tenderness in a localised area.
Investigations
A diagnosis of enthesitis is usually based on the patient’s symptoms and examination findings. Sometimes ultrasound or MRI may be helpful.
Treatment
Enthesitis may respond to exercises recommended by a physiotherapist, anti-inflammatories taken by mouth or applied to the skin in gel form, or steroid injection. In the case of enthesitis affecting the foot, supportive footwear and advice from a podiatrist may be helpful.
Osteoporosis
AS is known to be associated with osteoporosis. Osteoporosis literally means “porous bones”. Thinning of the bones results in loss of bone strength and a higher risk of fractures. In AS, there is a particular risk of vertebral (spinal) fractures. When a vertebral body fractures it loses height and may be described as “wedged”, “crushed”, or “compressed.”
Symptoms
Osteoporosis does not cause bone pain or other symptoms unless there is a fracture. Vertebral fractures may not cause any symptoms and do not usually cause problems with the spinal cord or other neurological complications. Losing height may indicate the presence of a vertebral fracture, but height loss can also reflect structural changes relating to AS.
Investigations
The risk of osteoporosis can be assessed based on a number of factors including age, family history of osteoporosis, occurrence of previous fractures, alcohol intake, smoking history and other medical problems or medications. If a patient is thought to be at high risk of osteoporosis, a bone density scan will be performed. The presence of structural changes in the spine due to AS can make a bone density scan of the spine difficult to interpret but reliable measurements can be obtained from the hip.
Treatment
The risk of osteoporosis can be reduced though measures such as taking regular weight-bearing exercise, avoiding smoking and excess alcohol, eating a diet rich in calcium and maintaining a healthy weight (not being too thin). Osteoporosis can be treated with drugs to improve bone strength and reduce the risk of fractures. The most commonly used drugs are bisphosphonates (e.g. alendronate, risedronate) and can be given by mouth or intravenously. Calcium and vitamin D supplements will usually be prescribed as well.
Fatigue
Fatigue can be a major problem in AS. It is usually due to a combination of different factors including pain, loss of sleep, active inflammation and anaemia. Fatigue can make pain more difficult to manage.
Managing fatigue
Your doctor may wish to arrange blood tests to rule out other causes of fatigue such as thyroid disease or anaemia. Following a carefully planned exercise and rest routine, pacing activities, eating a balanced diet and getting into a good bedtime routine (sleep hygiene) are important. Input from physiotherapy and / or occupational therapy can be useful.
Heart involvement
A minority of patients with AS will develop involvement of the aortic valve, which occurs as a result of inflammation of the aorta (the main blood vessel arising from the heart). Irregular heart rhythms (conduction disturbances) may also occur. These are rare problems. All inflammatory rheumatic diseases, including AS, appear to be associated with an increased risk of atherosclerotic heart disease.
Lung involvement
Inflammation and scarring of the joints where the ribs meet the spine or where the ribs meet the breastbone can lead to reduced expansion of the chest causing pain or restriction of deep breathing. This can be exacerbated by increasing curvature of the spine. Advice from a physiotherapist about deep breathing exercises may be helpful. In the past, AS was thought to be associated with scarring (fibrosis) of the upper part of the lungs, but this is not seen frequently.
Biologic therapy for extra-articular manifestations
Biologic drugs are synthetic molecules which block the action of various proteins thought to drive inflammation in AS. A number of different biologic drugs are available. They are given by injection and can be very effective in controlling active AS and enthesitis. They are generally reserved for use in patients who do not respond to traditional management with anti-inflammatories. There is some variability in the efficacy of different biologic drugs in treating extra-articular manifestations of AS but they are commonly used in treating severe psoriasis, IBD and uveitis. The effect of biologic drugs on osteoporosis is not completely understood but it is thought that with suppression of inflammation, bone density may improve. The choice of biologic drug in AS will be influenced by the presence of extra-articular manifestations.
SUMMARY
Extra-articular manifestations are common in AS. A multidisciplinary approach to management should be considered, including input from physiotherapy, occupational therapy and other medical specialties.
Further reading
National Ankylosing Spondylitis Society www.nass.co.uk
Osteoporosis Canada www.osteoporosis.ca
Crohn’s and Colitis Foundation of Canada www.ccfc.ca
Canadian Dermatology Association www.dermatology.ca
Translation - French Manifestations extra-articulaires de la spondylarthrite ankylosante
Dr Dinny Wallis, MBChB
Stagiaire spécialisé en rhumatologie, Wessex Deanery, Royaume-Uni
Chercheur en spondylarthrite ankylosante, Université de Toronto, 2012-2013
INTRODUCTION
La spondylarthrite ankylosante (SA) est une maladie chronique caractérisée par l’inflammation des articulations de la colonne vertébrale. Elle fait partie d’un groupe de maladies, les spondylarthropathies, qui présentent des caractéristiques cliniques, génétiques et radiologiques communes. Le terme « manifestations extra-articulaires » renvoie à la participation des systèmes du corps autres que les articulations, par exemple, les yeux, les intestins et la peau. La présence de manifestations extra-articulaires peut avoir d’importantes répercussions sur les choix de traitement de la SA.
Uvéite (iritis)
Environ 30 à 40 pour cent des personnes atteintes de la SA développent une uvéite antérieure (également appelée iritis). Ce terme renvoie à l’inflammation de la couche moyenne de l’œil (le tractus uvéal).
Symptômes
Les symptômes courants de l’uvéite sont la sensibilité à la lumière (photophobie), la douleur ou la rougeur oculaire et la vision floue. Normalement, un œil est atteint à la fois, mais il arrive souvent que l’uvéite revienne dans l’autre œil. Les symptômes peuvent se manifester sur un ou deux jours.
Traitement
L’uvéite peut avoir des conséquences graves pouvant entraîner des dommages permanents à l’œil et une perte visuelle. Ainsi, elle doit être gérée comme une urgence par un ophtalmologiste, idéalement dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes. L’uvéite réagit généralement bien aux gouttes de stéroïdes accompagnées de gouttes de dilatation pour soulager la douleur des spasmes du muscle ciliaire. Si l’inflammation persiste, on peut administrer des stéroïdes par voie orale ou par injection dans l’œil. On peut également utiliser des médicaments immunosuppresseurs.
Maladie inflammatoire chronique de l’intestin
Environ 10 pour cent des personnes atteintes de la SA développent une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI), la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse étant les plus communes. Dans les deux cas, l’intestin s’enflamme. La maladie de Crohn peut s’attaquer à toutes les parties du tube digestif, de la bouche à l’anus, alors que la colite ulcéreuse ne touche que le gros intestin (côlon) et le rectum. La MICI et le syndrome du côlon irritable ne sont pas les mêmes problèmes.
Symptômes
Les MICI peuvent entraîner des douleurs abdominales, des aphtes buccaux, de la fatigue, des diarrhées (parfois avec du sang) et la perte de poids.
Enquêtes
Lorsqu’un diagnostic de MICI est soupçonné, la personne est adressée à un gastroentérologue. Pour diagnostiquer et surveiller les MICI, on peut utiliser les analyses de sang et de selles, les rayons X, et les endoscopies (pour inspecter l’intérieur de l’intestin).
Traitement
Plusieurs options de traitement existent pour les personnes atteintes de la MICI. Parmi celles-ci figurent les préparations de 5-AAS (p. ex. la mésalazine) qui diminuent l’inflammation dans l’intestin, les glucocorticoïdes (les stéroïdes), les immunosuppresseurs (p. ex. l’azathioprine, la 6-mercaptopurine et le méthotrexate) et les médicaments biologiques (p. ex. l’infliximab). Ces médicaments peuvent être administrés par la bouche, par voie topique (p. ex. les lavements ou les suppositoires) ou par injection. Les anti-inflammatoires, indispensables dans la gestion de la SA, entraînent souvent des effets gastro-intestinaux indésirables et peuvent aggraver les symptômes des MICI. Idéalement, les personnes atteintes de la MICI devraient éviter les anti-inflammatoires, mais on peut toutefois décider de les utiliser soigneusement chez certains patients, sous surveillance étroite. Les médicaments biologiques peuvent être efficaces dans le traitement de la SA et de la MICI. Les rhumatologues et les gastroentérologues travaillent souvent de concert pour déterminer la meilleure approche thérapeutique.
Perspectives
Le pronostic pour les personnes atteintes d’une MICI peut varier. Il s’agit d’une maladie chronique (à long terme). Certaines personnes peuvent avoir des poussées intermittentes suivies de longues périodes de rémission. Une maladie persistante ou des dommages causés à l’intestin par l’inflammation peuvent nécessiter une chirurgie intestinale.
Psoriasis
Environ 10 à 20 pour cent des personnes atteintes de la SA souffrent aussi de psoriasis. Cette maladie se manifeste généralement par des éruptions cutanées rouges et surélevées (plaques) avec des squames argentées. Il est dû à un taux élevé de renouvellement des cellules de la peau. Celles-ci se forment et se détachent plus rapidement que la normale.
Symptômes
Généralement, les éruptions se forment sur les genoux et les coudes, mais le psoriasis peut aussi atteindre le cuir chevelu, les plis du corps (les aisselles et l’aine), les paumes des mains et la plante des pieds (pustulose palmoplantaire). Des éruptions peuvent se manifester là où la peau est endommagée, par exemple, par une coupure ou une égratignure. Les ongles sont souvent touchés par un épaississement, une décoloration ou de petits trous à la surface (phénomène appelé « ongle de la couturière »).
Traitement
Plusieurs traitements topiques (appliqués sur la peau) se révèlent utiles, notamment les émollients, les stéroïdes, les préparations au goudron de houille et les analogues de vitamine D. Si le psoriasis ne réagit pas aux traitements topiques, on peut administrer des médicaments sous forme de comprimés ou d’injections. On utilise également la thérapie lumineuse (luminothérapie). Les médicaments biologiques peuvent être efficaces dans le traitement de la SA et du psoriasis.
Enthésite
L’enthésite est une inflammation aux points d’attache des tendons et des ligaments aux os (enthèses). La maladie peut toucher plusieurs parties du corps, le plus souvent l’arrière du talon au tendon d’Achille, sous le talon (aponévrose plantaire), autour de l’os du bassin et dans la paroi thoracique.
Symptômes
L’enthésite provoque de la douleur et de la sensibilité dans une zone particulière du corps.
Enquêtes
Un diagnostic d’enthésite repose normalement sur les symptômes de la personne et les résultats d’examens. L’échographie ou l’imagerie par résonance magnétique peuvent parfois être utiles.
Traitement
Les exercices recommandés par un physiothérapeute, les anti-inflammatoires pris par voie orale ou appliqués sur la peau sous forme de gel, ou encore les injections de stéroïdes peuvent être efficaces contre l’enthésite. Si celle-ci a atteint les pieds, des chaussures de soutien et l’avis d’un podiatre pourraient s’avérer utiles.
Ostéoporose
On sait que la SA est associée à l’ostéoporose. Le terme ostéoporose signifie littéralement « os poreux ». L’amincissement des os entraîne une perte de la force des os et un risque accru de fractures. Chez les personnes atteintes de la SA, on reconnaît un risque particulier de fractures vertébrales. Un corps vertébral fracturé perd de sa hauteur et on peut le décrire comme étant « coincé », « écrasé » ou « compressé ».
Symptômes
L’ostéoporose n’entraîne pas de douleurs osseuses ou d’autres symptômes, sauf en cas de fracture. Les fractures vertébrales peuvent ne provoquer aucun symptôme et n’entraînent généralement pas de problèmes au niveau de la moelle épinière ou d’autres complications neurologiques. Une perte de hauteur peut indiquer la présence d’une fracture vertébrale, mais elle peut aussi refléter des changements structuraux relatifs à la SA.
Enquêtes
Le risque d’ostéoporose peut être évalué sur un certain nombre de facteurs, notamment l’âge, les antécédents familiaux d’ostéoporose, les anciennes fractures, la consommation d’alcool, le tabagisme et d’autres médicaments ou problèmes médicaux. Lorsqu’une personne est à risque élevé d’ostéoporose, on effectue un examen de la densité osseuse. Les résultats de l’examen de la densité osseuse peuvent être difficiles à interpréter en raison des changements structurels dans la colonne vertébrale causés par la SA, mais on peut obtenir des mesures fiables à partir de la hanche.
Traitement
On peut réduire le risque d’ostéoporose par des mesures telles que la pratique régulière d’exercices de port de poids, le renoncement au tabac et à l’excès d’alcool, une alimentation riche en calcium et le maintien d’un poids sain (sans être trop mince). On peut traiter l’ostéoporose au moyen de médicaments qui améliorent la solidité des os et réduisent le risque de fractures. Les médicaments les plus utilisés sont les bisphosphonates (p. ex. l’alendronate et le risedronate) et sont administrés par voie orale ou intraveineuse. Généralement, on prescrit également des suppléments de calcium et de vitamine D.
Fatigue
La fatigue peut constituer un problème majeur chez les personnes atteintes de la SA. Elle est généralement due à une combinaison de plusieurs facteurs, notamment la douleur, le manque de sommeil, l’inflammation active et l’anémie. La fatigue peut rendre la douleur plus difficile à gérer.
Gérer la fatigue
Votre médecin peut vouloir effectuer des analyses sanguines pour exclure d’autres causes de fatigue comme la maladie thyroïdienne ou l’anémie. Il est important de suivre un programme d’exercice et de repos soigneusement préparé, d’adapter le rythme des activités, de suivre un régime alimentaire équilibré et d’adopter une bonne routine du coucher (hygiène du sommeil). Les conseils d’un physiothérapeute ou d’un ergothérapeute peuvent s’avérer utiles.
Atteinte cardiaque
Chez une minorité de personnes atteintes de la SA, on observe une atteinte de la valve aortique, qui résulte d’une inflammation de l’aorte (le principal vaisseau sanguin sortant du cœur). On peut également observer des irrégularités du rythme cardiaque (troubles de la conduction). Ces problèmes sont rares. Toute maladie rhumatismale inflammatoire, y compris la SA, semble être associée à un risque accru de maladie coronarienne athérosclérotique.
Atteinte pulmonaire
L’inflammation et la cicatrisation des articulations où les côtes rencontrent la colonne vertébrale ou où les côtes rencontrent le sternum peuvent entraîner une réduction de l’expansion de la poitrine, provoquant des douleurs ou une restriction de la respiration profonde. Une courbure croissante de la colonne vertébrale peut aggraver ces symptômes. L’avis d’un physiothérapeute en matière d’exercices de respiration profonde pourrait s’avérer utile. Par le passé, on associait la SA à la cicatrisation (fibrose) de la partie supérieure des poumons, mais cette condition est peu fréquente.
Traitement biologique des manifestations extra-articulaires
Les médicaments biologiques sont constitués de molécules synthétiques qui bloquent l’action de diverses protéines censées être à l’origine de l’inflammation chez les personnes atteintes de la SA. De nombreux médicaments biologiques sont disponibles. Ceux-ci sont administrés par injection et peuvent s’avérer très efficaces dans le contrôle de la SA et de l’enthésite actives. Ces médicaments sont généralement réservés pour les patients qui ne réagissent pas aux traitements classiques d’anti-inflammatoires. L’efficacité des différents médicaments biologiques varie dans le traitement des manifestations extra-articulaires de la SA, mais ils sont couramment utilisés dans le traitement du psoriasis sévère, des MII et de l’uvéite. Les effets des médicaments biologiques sur l’ostéoporose ne sont pas parfaitement connus, mais on croit qu’avec la suppression de l’inflammation, la densité osseuse pourrait s’améliorer. La présence de manifestations extra-articulaires influencera le choix de médicament biologique à utiliser contre la SA.
RÉSUMÉ
Les manifestations extra-articulaires sont courantes chez les personnes atteintes de la SA. Une approche pluridisciplinaire de la gestion de la maladie doit être envisagée, avec la participation de physiothérapeutes, d’ergothérapeutes et d’autres spécialistes du domaine médical.
Lectures complémentaires
National Ankylosing Spondylitis Society www.nass.co.uk
Ostéoporose Canada www.osteoporosecanada.ca
Crohn et Colite Canada www.crohnetcolite.ca
Association canadienne de dermatologie www.dermatology.ca/fr
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Bachelor's degree - Glendon College of York University
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Years of experience: 9. Registered at ProZ.com: Dec 2017.
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