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Specializes in:
Cinema, Film, TV, Drama
Poetry & Literature
Education / Pedagogy
Idioms / Maxims / Sayings
Linguistics
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Sample translations submitted: 1
English to Spanish: Healing Traumatized Children: Creating Illustrated Storybooks in Family Therapy
Source text - English In this article we describe the therapeu-tic practice of creating illustrated story-books in family therapy with traumatized children. Illustrated stories offer a pre-dictable structure to sessions and facili-tate engagement and participation of chil-dren in therapy. The therapeutic emphasis of storybooks can be adjusted to take into account a child’s life story, verbal capac-ity, level of anxiety, and traumatic hyper-arousal. The creation of storybooks is an active process that embraces important as-pects of trauma-specific interventions, in-cluding expression of trauma-related feel-ings; clarification of erroneous beliefs about the self, others, or the traumatic event; and externalization of traumatic stimuli into artwork, allowing for expo-sure and habituation of the arousal re-sponse. A focus on visual images together with narrative takes advantage of chil-
dren’s developmental capacities and spon-taneous pleasure in the creation of art, thus minimizing anxiety and enhancing feelings of mastery, competence, and hope. The creation of storybooks is compatible with family interventions that foster a safe family context, strengthen attachment re-lationships, insure appropriate structure and boundaries, and enhance parenting capacity as well as those interactions that facilitate understanding and dialogue be-tween family members.
Fam Proc 41:37–65, 2002
LIFE events that threaten a child’s
physical or emotional health or safety may be experienced as traumatic (Crittenden, 1999). Traumatic events are common (Felitti, Anda, Nordenberg, et al., 1998) and may include: events exter-nal to the family, family interactions that endanger the child, experiences of loss, and events that may have been observed, anticipated, imagined, or may have oc-curred to an attachment figure and not to the self (Crittenden, 1999). Traumatized children frequently present to health ser-vices with a wide range of symptom pat-terns (Kendall-Tackett, Williams, & Finkelhor, 1993). Sequelae of trauma may include arrest of developmental mile-stones together with a bewildering combi-nation of emotional, behavioral, and academic difficulties, including physiological hyperarousal, nightmares, flashbacks, difficulties with affect regulation, anxiety symptoms, oppositional behaviors, ag-gression, and difficulties with concentration.
Although there is significant debate re-garding key ingredients in the treatment of traumatized children, there is consen-sus about a number of issues. First, the trauma must not be ongoing (Herman, 1992; Thomas, 1995). Second, the avail-ability of supportive attachment relation-ships is fundamental (Lyons, 1987; Mc-Farlane, 1988; Thomas, 1995; Van der Kolk, Perry, & Herman, 1991). Third, trauma-specific therapy is important (Berliner & Wheeler, 1987; James, 1989). The common aspects of trauma-specific treatment include: (1) encouraging ex-pression of abuse-related feelings; (2) clarification of erroneous beliefs that might lead to negative attributions about self or others; (3) teaching abuse-preven-tion skills; and (4) diminishing the sense of stigma and isolation through reassur-ance or exposure to other victims (Finkel-hor & Berliner, 1995). Fourth, exposure to traumatic stimuli, that is, re-experienc-ing traumatic arousal within a context of safety in order to promote habituation of anxiety,1 to allow for development of strategies to cope with unpleasant affects and physiological sensations, and to allow revision of maladaptive cognitive schema is helpful (Foa & Kozak, 1986; Foa & Meadows, 1997; Gaensbauer, 1994; Ga-lante & Foa, 1986; Garmezy & Rutter, 1985; Lyons, 1987; March, Amaya-Jack-son, Murray, & Schulte, 1998).
It follows therefore that the treatment of traumatic sequelae requires the child to be an active participant in the thera-peutic process. In clinical practice, how-ever, treating traumatized young children in family therapy poses a number of di-lemmas. Several studies found that fam-ily therapists do not routinely include children in sessions and relate this to a lack of training in working with children and poor knowledge of child development (Greenwood, 1985; Johnson & Thomas, 1999; Korner & Brown, 1990; Ruble, 1999; Setchel, 1998). Moreover, family therapy theory and practice has contin-ued to emphasize the use of language as a primary therapeutic tool (Benson, 1991; Cederborg, 1997; Clarke, 1999; Dare & Lindsey, 1979; Dowling & Jones, 1978; Kozlowska & Hanney, 1999; Sanders, 1985). This heavy emphasis on the verbal component of communication is reflected in the literature by terms such as “family discussion,”“family talk,”“therapeutic conversation,”“circular questioning,”“de-construction of narrative,” and “external-izing conversation.” Infants, toddlers, preschool, and some young school-aged children may manifest traumatic se-quelae but may not have the cognitive maturity to undertake the verbal commu-nication demanded in family sessions. Furthermore, at a young age, traumatic memories may not be accessible to verbal exploration.
CHILD DEVELOPMENT
Infants are born with a fully functional, nondeclarative2 memory system made up of the procedural and imaged memory systems (Crittenden, 1997; Squire, 1992). For example, because of exposure to the acoustic properties of his mother’s voice in utero, the newborn can distinguish her voice from the voices of other mothers (De Casper & Fifer, 1980). The neonate’s capacity to remember reflects the non-declarative memory system, that is, mem-ory which functions from birth and im-pacts on the infant’s behavior but is not accessible to conscious reflection. Proce-dural memory refers to knowledge en-coded as patterns of behavior, habits, skills, gestures, and postures (Crittenden, 1997), which also is not accessible to con-scious articulation but is enacted through play and interactions with others. Proce-dural memory is accessible to the thera-pist through observation of interactions and behaviors, or the collection of data through the technique of sequencing. Im-aged memory consists of perceptual sen-sory images of the contexts associated with safety or danger, such as sounds, darkness, smells, visual images, and bodily states. It remains unclear whether early images can be encoded by infants in a form that can later be recalled and made conscious or verbal (Crittenden, 1997). Imaged memory can, however, be ac-cessed through drawings (Eth & Pynoos, 1985; Moore, 1994a; Udwin, 1993).
Between ages 2–7, cognitive develop-ment is characterized by children begin-ning to be able to use symbols such as symbolic play and imitation, drawing or graphic imagery, mental images, and lan-guage to represent their experience, im-ages of others and of events (Piaget, 1951, 1962; Piaget & Innhelder, 1969). These developmental leaps correspond to the growth of the left brain at about age 3 (Thatcher, Walker, & Giudice, 1987). The development of declarative/verbal mem-ory and the ability to sequence events, that is, to remember and articulate events as they happened, begins to develop from about 28 months of age. Events that oc-curred when a child was very young, with an immature declarative memory system, may never be accessible to verbal inter-vention, or may be retained as fragments or images (Terr, 1988). The ability to talk about feelings, emotions, and other inter-
nal states, called “internal state lan-guage,” also first evolves from the second year of life and increases dramatically during the following years (Beeghly & Cicchetti, 1994). Understanding of time develops between 3.5 and 4 years, and temporal relations between 5 and 11 years (Sanders, 1985). Four-year-olds are able to tell simple stories of their own or others’ authorship and events are relayed in the order in which they occurred (Owens, 1984). Five-year-olds have a good temporal sense and understand words such as yesterday, today, and tomorrow. Concepts of same and different are fully established by 5 years, with the under-standing of “different” occurring between 2 and 3 years and “same” between 3 and 4 years (Sanders, 1985). The capacity to un-derstand more than one dimension of a situation and see a phenomenon from multiple angles is a feature of “concrete operational thinking,” which emerges from around the age of 7 (Piaget, 1962; Piaget & Innhelder, 1969). It is only with the onset of the “formal operational” pe-riod, from about the age of 10–12, that children begin to think abstractly, think beyond here-and-now experience, and imagine alternatives possible in a situa-tion (Piaget & Innhelder, 1969).
Despite their developing abilities, pre-school children have difficulties with many complex concepts, and their newly developed skills tend to disappear when they are anxious (Terr, 1994). Trauma-tized children’s treatment intervention can be further complicated by the child’s sensitized response to stress (Kozlowska & Hanney, 2001), and fragmented imaged memories that are repetitive, noncontex-tualized, not accessible to verbal recall, and which may be associated with dis-tressing somatic states (Lang, 1979; Van der Kolk, 1987; Van der Kolk & Fisle, 1995). Young children presenting trau-matic contexts are frequently unable to articulate or link together their thoughts, feelings, and events that have happened to them. Attempts to discuss trauma-re-lated issues may result in a hyperarousal stress response characterized by physio-logical arousal, overwhelming anxiety, hyperactivity, inattention, and impulsiv-ity; or an “emotional shutdown response” whereby the child disengages from the here and now (Kozlowska & Hanney, 2001; Perry & Pollard, 1998). Helpful dis-cussion of issues in family therapy may simply not be possible because of the child’s overwhelming distress. In other words, most traumatized children are likely to avoid thinking and talking about trauma-related material, and the thera-pist must find ways to contain their anx-iety and physiological stress response suf-ficiently in order to allow exposure and habituation, and to allow traumatic feel-ings to be mastered and adaptively inte-grated into the child’s emotional life (Koz-lowska & Hanney, 2001; March et al., 1998; Pynoos, 1990).
ADJUNCTS TO FAMILY TALK
In view of the above difficulties of work-ing with children, many clinicians have developed more concrete, nonverbal ther-apeutic techniques that function as an ad-junct to “talk” in family therapy and aid children in the task of telling their story. Such techniques include puppet play, art, drawing, active metaphors, rituals, story telling, role playing, sculpting, unstruc-tured play, and structured family art ex-ercises (Busby & Lufkin, 1992; Carlson, 1997; Chasin, 1989; Chasin & White, 1989; Donnelly, 1992; Ford Sori, 1995; Gordetsky & Zilbach, 1989; Kozlowska & Hanney, 1999; Kwiatkowska, 1978; Land-garten, 1981, 1987; Lantz & Alford, 1995; Linesch, 1993; Nickerson, 1986; O’Brien & Loudon, 1985; Riley, 1985, 1993, 1994; Rubin & Magnussen, 1974; Scharff, 1989; Schatz, 1988; Shearn & Russell, 1969; Sherr & Hicks, 1973; Villeneuve & La Roche, 1993; Wadeson, 1976, 1980; Zilversmit, 1990). Difference questions3 with young children can be used if they are presented in a less abstract form using role-play, dolls, and presentation using visual questioning techniques. Visual tools to explore differences include: num-bered scales; drawing circles to represent family members, with physical space to indicate closeness or distance; ladder metaphors to look at perceptions of power and control; double lines to collect infor-mation about temporal differences; and graphs to view fluctuations of a problem over time (Sanders, 1985).
The use of dolls and pictorial represen-tations is also limited by age. In the 3-year-old, scribbling has developed into more representational drawing, but drawing may often represent many differ-ent things (Owens, 1984). Representation of the self, that is, the ability to represent oneself using a picture of oneself or a doll that represents oneself, emerges between 3.5–4 years of age (Hewitt, 1998) and re-flects a more complex use of symbols. Therefore, the use of drawings and art as an adjunct to therapy is useful from about 4 years of age.
The use of play by psychodynamic and attachment therapists is also mentioned briefly. Melanie Klein developed a play technique with children in order to ana-lyze their inner world (Klein, 1959). Kleinian play therapists focus on individ-ual unconscious processes, which are in-terpreted by the therapist. Axline (1969) and other play therapists influenced by her work (e.g., Gil, 1991), view “play” as a healing activity, which functions to bring feelings to the surface so that the child can face them, learn to control them, or abandon them (Axline, 1969). This style of play therapy is nondirective, and the 3 Difference questions refer to questions that probe for differences between events, attitudes, and relationships.
therapist reflects on the child’s play and feelings in order to help the child gain insight into his or her behavior. Play in-terventions developed by attachment the-orists are more easily integrated into fam-ily work. Therapeutic techniques such as Muir’s “Watch, wait, and wonder” (1992), Lieberman and Pawl’s Infant-Parent Psy-chotherapy (1993), and McDonough’s In-teractional Guidance (1993), focus on the interactions of parents with their babies in a play setting. Intervention in the form of integenerational interpretations (Muir, 1992; Lieberman & Pawl, 1993) or video-taped feedback (McDonough, 1993) aim to improve parent-child interactions and strengthen the attachment relationship. Parent-Child Interaction Therapy with 2-to 7-year-old children is conducted in the context of dyadic play situations and uses a bug-in-the ear microphone device from an observation room (McNeil, Eyberg, Eisenstadt, et al., 1991). This interven-tion is used to train parents in play skills, relationship skills, and parenting tech-niques.
THE USE OF ART AND DRAWINGS
The tendency for children to recollect traumatic experiences as visual images that can be portrayed through art, and for artistic expression to increase following a traumatic experience, is well documented (Eth & Pynoos, 1985; Moore, 1994b; New-man, 1976; Udwin, 1993). Making art in family therapy with young children takes advantage of children’s spontaneous use of art to express themselves (Waller, 1993), and immediately includes them in the therapeutic process. Through draw-ings children are able to express “unre-membered” (nondeclarative) as well as “remembered” (declarative/verbal) memo-ries (Eth & Pynoos, 1985; Moore, 1994a; Udwin, 1993). In other words, art serves to make “the invisible visible” (Riley, 1985); it rescues nondeclarative memory from its wordless form (Tinnin, 1990), creating visible and palpable illustrations of experiences.
Creating art is pleasurable and pro-vides a contrary experience to that asso-ciated with the trauma, thus, facilitating desensitization and processing of trau-matic memories (Kozlowska & Hanney, 2001). The actual art paper or work of art can act as a “transitional space,” where intolerable feelings can be externalized in a concrete form that can then be manip-ulated, returned to, and reworked as part of the therapeutic process (Kozlowska & Hanney,2001;Schavarian,1992;Stonach-Buschel, 1990). Children are more likely to cope better with adverse events if they have an internal locus of control, and a strong sense of self-efficacy (March et al., 1998). Using art allows the child to have control over the image and is important in enhancing a sense of control, hope, com-petence,andmastery(Johnson,1987;Koz-lowska & Hanney, 2001). Art allows for the symbolic representation of oneself and others, feelings, events, and specific sequences, and allows for exposure to traumatic cues in a less direct manner, anxiety to be tolerated, and the unspeak-able or unthinkable to be contemplated in the image of the artwork (Kozlowska & Hanney, 2001).
Artworks can also be used as stepping stones to creating a coherent narrative or family story about a traumatic past (Kozlowska & Hanney, 2001). A coherent narrative involves both the ability to se-quence temporal events, articulate asso-ciated affect, and be able to give appropri-ate semantic meaning in relation to what had occurred (Main & Goldwyn, 1984). Failure to form a coherent narrative of traumatic events impacts attachment re-lationships in the family, impedes resolu-tion of trauma, and makes the repetition of the abuse cycle more likely (Gillis, 1993; Main & Goldwyn, 1984). The story-book technique focuses initially on a vi-sual representation of a segment of the child’s life story. The family discussion about the artwork facilitates the creation of a verbal narrative. This family process helps the child sequence temporal events and explore associated feelings and facts.
THE HISTORY OF “STORY BOOKS”
Substitute-care workers preparing chil-dren for fostering or adoption have used “life books” since the 1950s (Glickman, 1957). A life book is an individually made book put together by the child and worker, covering the child’s life from birth to the present, and includes a written nar-rative of events in the child’s life and the child’s feelings about events (Aust, 1981; Beste, 1981; Chema, 1970; Connor, Sclare, Dunbar, & Elliffee, 1985; Elbow, 1987; Glickman, 1957). Books are usually commercial photo albums or scrapbooks, which also incorporate photos, drawings, report cards, awards, letters from previ-ous caregivers, a birth certificate and any-thing else the child may want to include (Glickman, 1957). Only in the 1970s did the concept of the “life book” begin to be discussed in the adoption literature as a specific therapeutic tool used to help fos-ter/adopted children order their experi-ences, resolve the loss of caregivers, ex-plore reasons for separations from birth families, articulate feelings associated with traumatic life events, and increase children’s sense of self-worth (Backhaus, 1984; Biggert, 1978; Chema, 1970; Jewitt, 1978; Jones, 1979; Kadushin, 1970; Neil-son, 1972; Sharrar, 1970; Wheeler, 1978). More recently, Elbow (1987) described use of the “memory book,” which docu-ments a foster or adopted child’s work and relationship with his or her caseworker, can be used therapeutically to help the child with issues of termination and loss. Life books have also been used to help developmentally delayed children living in institutions to construct their own identity and provide them with a con-crete, easy-to-grasp sense of their lives
(Tsiantis, Perakis, Kordoutis, et al., 1995).
Gabel (1984) developed the “Draw a Story Game” in order to engage children in therapy by combining the techniques of drawing and story-telling techniques used by Winnicott (1971) and Gardner (1975). This technique involves the draw-ing of pictures by both the child and ther-apist in conjunction with telling stories about the picture, with a view to estab-lishing rapport with children who are un-able or unwilling to participate in more direct verbal exchange, and as a means of indirectly eliciting data about the child’s psychological functioning and current emotional issues. Goodman, Williams, Agell, and Gantt (1998), working in med-ical settings, use what they call the “al-phabet book” to help children deal with the emotional impact of severe medical illness. The pages of the life book are based on the letters of the child’s name and the content includes artwork about the child’s predicament, e.g., a child’s ex-periences with cancer.
Therapists working within a narrative framework have emphasized the impor-tance of creating stories as a way to help individuals re-author their lives (White & Epston, 1990). In other words, with the help of the therapist and the use of story telling, people can change their views about themselves by reworking a per-sonal story. This enables clients to alter their beliefs and to release themselves from the problem. Narrative therapy methods are highly cognitive and lan-guage-based, and it has been argued that such techniques are exclusive rather than inclusive for young children (Chang, 1999; Coale, 1992; Hayes, 1995; Rober, 1998; Stacey, 1994). More recently, some narrative therapists have begun to ex-plore ways to be more inclusive of chil-dren (Berger & Gehart-Brooks, 2000; Chang, 1999; Freeman, Epston, & Lobo-vits, 1997; Larner, 1996; Smith & Nylund, 1997; Stacey & Lopston, 1995). Stacey and Lopston (1995) present an argument for allowing children the opportunity to express themselves through literate prac-tices, and other narrative therapists sug-gest the use of play, art, and story telling to help children become authorities on their personal narratives and lives (Larner, 1996; Smith & Nylund, 1997). The overall emphasis however, seems to be toward working with individuals in the context of their family rather than the family co-creating a storybook aided by illustrations. Furthermore, the narrative approach emphasizes the re-writing of the client’s story to fit a more heroic tale. This is in contrast to the approach de-scribed in this article which aims to help the child and family to tell their story as it was. The underlying theoretical rationale is that the ability to remember events as they occurred, to consider associated feel-ings, and to attach semantic meaning to what happened is healing and allows for resolution of past traumatic events (Main & Goldwyn, 1984). The sharing of images and experiences with family members “can be a dramatic revelation of common-ality” (Wadeson, 1995, p. 146), and mini-mizes feelings of alienation. This is par-ticularly important for young children who often feel alone with their problems and tend to blame themselves for what has happened.
USING STORYBOOKS WITH TRAUMATIZED CHILDREN
The authors developed the “illustrated storybook” tool, while working in a ter-tiary child psychiatry hospital setting where most children aged 3–14 presented with a complex history of trauma and a bewildering array of emotional, behav-ioral, developmental, family, and aca-demic difficulties. Trauma histories were complex, and included multiple events such as conflictual parental separation, domestic violence, parental sickness, loss
or separation from attachment figures, and physical abuse and/or neglect of the child. This group of highly distressed chil-dren were treated with a combination of outpatient and inpatient (family admis-sions) family therapy, group therapy (Ko-zlowska & Hanney, 2001), pharmacother-apy; some attended a school-based day program to address behavior problems in the classroom and to pursue remediation of educational difficulties.
The “fit” between a family and art as a therapeutic adjunct is usually self evi-dent, particularly if art is used during family assessment. This can be done for-mally by using structured art tasks (Koz-lowska & Hanney, 1999) or informally by exploring a presenting problem using drawings to sequence events and family interactions on a piece of paper. If the family and/or child appear artistically in-clined, the therapist can reinforce this as an important developmental achieve-ment, for example, “I have noticed that although Johnny finds it difficult to de-scribe his feelings in words, he does so beautifully in his drawing. This is won-derful, because Johnny can use his pic-tures to help us understand what hap-pened to him when he was a little boy, and what happens when he gets so upset now.” In other words, it is explained to the family that art will be used in family ther-apy sessions to help the family and ther-apist/s understand how family members work together, and to help the children share their feelings, experiences, and points of view. The storybook is usually presented to the family as part of the overall therapeutic plan and is discussed as part of the negotiations as to how ther-apy will proceed. Trauma-specific therapy is more likely to be successful if trauma is not ongoing (Herman, 1992; Thomas, 1995) and family functioning is maxi-mized (Benedek, 1985; Conte & Schuer-man, 1987; Deblinger, McLeer, & Henry, 1990; Finkelhor & Berliner, 1995; Green, Korol, Grace, et al., 1991; Handford, Mayes, Mattison, et al., 1986; Laor, Wolmer, Mayers, et al., 1996; Lyons, 1987; McFar-lane, 1988; Thomas, 1995; Van der Kolk et al., 1991). Therefore, in traumatized fami-lies, issues of danger and stabilization of the family context may need to be ad-dressed before a storybook is attempted. This may involve interventions such as ceasing violent behavior in the family, treatment of parental psychopathology such as depression, alcohol abuse, or threats to suicide, and insuring that the parents are able to manage unsafe child behaviors such as hitting, kicking, and head banging.
The storybook is made up of A1-size paper sheets that are eventually bound to form a book. The family is provided with oil pastels, colored marker pens, colored pencils, or paints. Basic rules in family sessions include participation of all family members, respect for every member’s drawings, and respect regarding differ-ences of memories and points of view. In view of this, no family member is allowed to change or correct another member’s drawings, although each person can mod-ify their own works of art. Similarities and differences in how family members experienced events becomes a subject for family discussion. The storybook is begun at a nontraumatic period of the child’s story; for example, it may begin with the story of how the parents met, or at the point in his life when all was going well. This allows the child to begin the story at a place of minimal anxiety and helps him to enjoy the art and feel competent about his work before trauma-related events are explored. Each page of the book repre-sents a segment of the story. The story-book can be made up of images only or may include a written version of events. There are no rules as to how each page is created and how family members share space and art materials. A3-sheets of pa-per are big and enable more than one person to draw at any one time. If the family is large, turn taking may be re-quired or some family members may draw on A1-size paper sheets that are cut and pasted into the storybook. These decisions are negotiated within sessions and also depend on the age and developmental abilities of the children. The therapist provides art materials and facilitates how the family negotiates these issues but does not prescribe how this is to be done. As with structured art tasks (Koz-lowska & Hanney, 1999), the manner in which a family negotiates each page of the story provides data about family interac-tions such as the ability of the parent/s to contain inappropriate behaviors, the pro-vision of comfort, and use of praise versus criticism. These interactions are noted and explored by the therapist, and new interactions are practiced in subsequent sessions. In other words, the focus of ther-apy shifts backward and forward between the family story and how the family re-lates in the “here and now.” The therapist facilitates this process by asking the child and family questions about the artwork and about their interactions in the ses-sion. Examples of questions about the art-works include: Tell me about the picture. Who is this person here? Why is this per-son so far away? What’s happening here? Does anyone remember this differently? I can see this person is smiling. Is this how they really feel inside? Can you show me how they feel inside? Do you get this feel-ing as well? Show me where in your body you get this feeling. Can you draw this feeling for me? Who in the family comforts Johnny when he feels scared like this? Dad, did you know Johnny gets so scared? How could you help Johnny get control of his scared feelings? Johnny, how could you let Dad know that you need his help? Examples of questions about the process of creating art may include: Mummy, did you see Johnny’s leg kick Mary and grab the orange texta she was using? Does this happen a lot at home? What do you do at home when this happens? Who helps the leg get back in control? Johnny, how will you teach your leg to control itself when it gets angry? The issues of sharing, more appropriate expressions of anger, and pa-rental management of these interactions become ongoing therapeutic goals. For homework, and in subsequent sessions, the children would be asked to practice sharing and being angry in a grown-up way.
The use of storybooks in family therapy sessions allows children and family mem-bers to tell their stories in picture form. The storybooks also give therapy sessions structure, thus increasing predictability, minimizing anxiety, and increasing chil-dren’s sense of control over the therapeu-tic process. The work of creating trauma-related images and subsequently adding a narrative to the story, allows for expres-sion of trauma-related feelings, clarifica-tion of erroneous beliefs about what had happened. It allowed for exposure to trau-matic stimuli and habituation of anxiety in a safe context, and promoted empathy, care-giving behavior and understanding among family members. In families whose parents live apart and are unable to work together, a book can be created with each parent. Because of the concrete nature of artwork, issues that had been raised in previous sessions cannot be for-gotten or dismissed, and they remain rep-resented on paper. Work on the story can be interrupted and returned to, reviewed at any point in time, and modified and reworked with additional knowledge or information. The books also provide a con-crete creation, a testimony of the family’s work, which the child is able to take home and keep at termination of therapy. The following vignettes illustrate the use of this tool when working with traumatized children.
Translation - Spanish En este artículo describiremos la práctica terapéutica de crear libros de cuento en la terapia familiar con niños traumatizados. Los cuentos ilustrados ofrecen una estructura predecible en las sesiones y facilita el compromiso y participación de los niños en la terapia. El énfasis terapéutico de los cuentos puede ser adaptado para considerar la historia de vida del niño, su capacidad verbal, nivel de ansiedad, y la hiperexcitación traumática (hyperarousal traumatic). La creación de cuentos es un proceso activo que abarca importantes aspectos de las intervenciones del trauma, incluyendo la expresión de los sentimientos asociados a éste; la clarificación de erradas creencias sobre sí mismo, los otros o de eventos traumáticos; y la externalización de estímulos traumáticos a través del arte, permitiendo la exposición y habituación de la exitación. Un enfoque en imágenes visuales junto con la narración aprovechan las capacidades de desenvolvimiento de los niños y el placer espontaneo en la creación de arte, así disminuye la ansiedad e intensifica el sentimiento de dominio, competencia y confianza. La creación de cuentos es compatible con intervenciones familiares que fomentan un entorno seguro, fortalece la relación de apego, asegura la estructura y límites apropiados, y mejora la crianza de los hijos tan bien como aquellas interacciones que facilitan el entendimiento y diálogo entre los miembros de la familia.
Fam Proc 41:37-65, 2002
Los acontecimientos que amenazan la seguridad o salud física/emocional de un niño pueden ser considerados como traumas (Crittenden, 1999). Los eventos traumáticos son comunes (Felitti, Anda, Nordenberg, et al., 1998) y pueden incluir: eventos externos a la familia, interacciones familiares que pongan en peligro al niño, experiencias de pérdida, y eventos que hayan observado, anticipado, imaginado o que hayan ocurrido a una figura de apego y no a sí mismo (Crittenden, 1999). Los niños traumatizados habitualmente asisten a los servicios de salud con una amplia gama de síntomas (Kendall-Tackett, Williams, & Finkelhor, 1993). La secuela de un trauma puede incluir la detención de los hitos de desarrollo junto con una perturbada combinación emocional, conductual, y dificultades académicas, incluyendo una hiperexitación psicológica, pesadillas, rememoración del trauma (flashbacks), dificultades con la regulación afectiva, síntomas de ansiedad, conductas negativistas, y problemas de concentración.
A pesar de que existe un gran debate con respecto a los puntos claves en el tratamiento de niños traumatizados, hay un consenso con respecto al número de problemas. Primero, el trauma no debe ser permanente (Herman, 1992; Thomas, 1995). Segundo, la disponibilidad de relaciones de apego como apoyo es fundamental (lyons, 1987; McFarlane, 1988; Thomas, 1995; Van der Kolk, Perry & Herman, 1991). Tercero, la terapia del trauma es importante (Berliner & Wheeler, 1987; Jame, 1989). Los principales aspectos del tratamiento traumático específico incluye: (1) fomentar la expresión de los sentimientos relacionados con el abuso; (2) aclaración de pensamientos erróneos que puedan influir atribuciones negativas sobre sí mismo o los demás; (3) enseñar habilidades preventivas de abuso; y (4) disminuir la sensación de estigma y aislamiento a través de garantías o la exposición frente otras víctimas (Finkelhor & Berliner, 1995). Cuarto, exposición al estímulo traumático, es decir, la re-experimentación del estímulo traumático en un contexto seguro para promover la habituación , permitir el desarrollo de estrategias que permitan enfrentar desagradables afectos y sensaciones fisiológicas; y también es útil permitir la revisión de esquemas cognitivos desadaptativos (Foa & Kozak, 1986; Foa & Meadows, 1997; Gaensbauer, 1994; Galante & Foa, 1986; Garmezy & Rutter, 1985; Lyons, 1987; March, Amaya-Jack-son, Murray, & Schulte, 1998).
Por lo tanto, el tratamiento de las secuelas traumáticas requiere que el niño sea un participante activo en el proceso terapéutico. Sin embargo, en la práctica clínica este tratamiento en terapias familiares sufre ciertos dilemas. Diversos estudios descubrieron que los terapeutas familiares no incluyen sistemáticamente a los niños en las sesiones debido a la falta de entrenamiento en trabajar con ellos y por el pobre conocimiento sobre su desarrollo. (Greenwood, 1985; Johnson & Thomas, 1999; Korner & Brown, 1990; Ruble, 1999; Setchel, 1998). Además, la teoría y práctica de la terapia familiar enfatiza el uso del lenguaje como una herramienta primaria terapéutica (Benson, 1991; Cederborg, 1997; Clarke, 1999; Dare & Lindsey, 1979; Dowling & Jones, 1978; Kozlowska & Hanney, 1999; Sanders, 1985). Este duro énfasis en el componente verbal de la comunicación es reflejado en la literatura por términos como “discusión familiar,” “charla familiar,” “conversación terapéutica,” “cuestionamiento circular,” “deconstrucción narrativa,” y “conversación externalizada.” Bebés, niños pequeños, preescolares, y algunos jóvenes escolares pueden manifestar secuelas traumáticas, sin embargo, no tendrían la madurez cognitiva para sobrellevar la comunicación verbal demandada en las sesiones familiares. Además, en una temprana edad los recuerdos traumáticos podrían no ser accesibles a la exploración verbal.
Desarrollo infantil
Los infantes nacen con un sistema de memoria no declarativa completamente funcional conformado por la memoria procedimental y memoria de imagen (Crittenden, 1997; Squire, 1992). Por ejemplo, debido a la exposición de las propiedades acústicas de la voz de su madre en el útero, el recién nacido puede distinguir su voz con respecto a la de las otras mujeres (De Casper & Fifer, 1980). La capacidad del naonato para recordar refleja la capacidad de la memoria no declarativa, esto es, una memoria que funciona desde el nacimiento e impacta en el comportamiento del recién nacido de forma inconsciente. La memoria procedimental se refiere al conocimiento codificado como patrones de comportamiento, hábitos, habilidades, gestos y posturas (Crittenden, 1997), ésta tampoco es accesible de forma consciente, pero es promulgada a través del juego e interacción con los demás. La memoria procedimental es accesible por el terapeuta a través de la observación de interacciones y comportamientos, o por la recopilación de datos gracias a la secuenciación. La memoria de imagen consiste en la percepción sensorial de imágenes asociadas a contextos de seguridad o peligro, como los sonidos, sombras, olores, imágenes visuales, y estados corporales. No queda claro si las primeras imágenes pueden ser codificadas por los niños de tal forma que puedan ser recordadas de manera consciente o verbal (Crittenden, 1997). Sin embargo, se puede acceder a esta memoria a través del dibujo (Eth & Pynoos, 1985; Moore, 1994ª; Udwin, 1993).
Entre los 2-7 años, el desarrollo cognitivo se caracteriza por la capacidad de usar símbolos como en los juegos simbólicos e imitaciones, dibujos o gráficos, e imágenes mentales; y el lenguaje para representar sus experiencias, visiones de los demás y vivencias (Piaget, 1951, 1962; Piaget & Innhelder, 1969). Estas etapas del desarrollo corresponden al crecimiento de la parte izquierda del cerebro alrededor de los 3 años de edad (Thatcher, Walker, & Giudice, 1987). El desarrollo de la memoria declarativa/verbal y la habilidad de secuenciar eventos, es decir, recordar y contar sucesos tal como sucedieron, comienza a desarrollarse desde los 28 meses de edad. Los hechos ocurridos cuando el niño era muy joven, con un inmaduro sistema de memoria declarativa, pueden ser inaccesibles a una intervención verbal, por el contrario, pueden ser retenidos como fragmentos o imágenes (Terr, 1988). La habilidad de hablar sobre sus sentimientos, emociones y otros estados internos, llamados “estados internos del lenguaje,” también surge desde el segundo año de vida y aumenta considerablemente durante los años siguientes (Beegly & Cicchetti, 1994). La comprensión del tiempo se desarrolla entre 3.5 y 4 años, en cambio, las relaciones temporales entre los 5 y 11 años (Sanders, 1985). Los niños de 4 años son capaces de contar simples historias propias o de otras personas narrando los acontecimientos en el orden que ocurrieron (Owens, 1984). A los 5 años poseen un gran sentido temporal y comprenden palabras como ayer, hoy y mañana. Los conceptos de igual y diferente son completamente establecidos a esta edad; mientras que el concepto “diferente” es entendido entre los 2-3 años de edad, el término “igual” es adquirido entre los 3-4 años (Sanders, 1985). La capacidad de entender más de una dimensión en una situación y ver un fenómeno desde distintas perspectivas es una característica del “pensamiento operatorio concreto,” el cual surge a partir de los 7 años (Piaget, 1962; Piaget & Innhelder, 1969). Por otro lado, es sólo desde el desarrollo de las “operaciones formales”, entre los 10-12 años, que los niños comienzan a pensar abstractamente, más allá de las experiencias del momento, y son capaces de imaginar posibles alternativas frente a una situación (Piaget & Innhelder, 1969).
A pesar del desarrollo de estas habilidades, los preescolares tienen problemas al verse enfrentados a muchos conceptos complejos, además sus recién desarrolladas capacidades tienden a desaparecer cuando están ansiosos (Terr, 1994). La intervención en el tratamiento de niños traumatizados puede ser aún más complicada por la respuesta sensibilizada de los niños al estrés (Kozlowska & Hanney, 2001), y recuerdos de imágenes fragmentadas, repetitivas, descontextualizadas, y no accesibles de forma verbal que podrían estar asociadas con un trastorno somático (Lang, 1979; Van der Kolk, 1987; Van der Kolk & Fisle, 1995). Los niños pequeños expuestos a situaciones traumáticas generalmente son incapaces de articular o unir sus pensamientos, sentimientos, y los distintos sucesos que les ocurren. Intentar discutir temas relacionados al trauma puede terminar en una hiperactivación fisiológica, ataques de ansiedad, hiperactividad, déficit atencional e impulsividad; o una “respuesta a problemas emocionales” por lo cual el niño se desengancha con el aquí y ahora (Kozlowska & Hanney, 2001; Perry & Pollard, 1998). Un tratamiento efectivo podría no ser posible si hay problemas en la terapia familiar debido a la angustia del niño. En otras palabras, la mayoría de los menores traumatizados son propensos a evitar pensar y hablar sobre lo relacionado al trauma, por lo tanto el terapeuta debe encontrar la forma de mantener la ansiedad y la respuesta del estrés psicológico lo suficientemente en orden para permitir la exposición y habituación, y así ser capaz de manejar los sentimientos traumáticos e integrarlos en la vida emocional del niño (Kozlowska & Hanney, 2001; March et al.; 1998; Pynoos, 1990).
Anexos a las charlas familiares
En vista de las dificultades de trabajar con niños, diversos clínicos han desarrollado técnicas terapéuticas más concretas y no verbales que funcionan como un anexo a la “charla” en la terapia familiar, una ayuda para los niños en la tarea de contar sus historias. Dichas técnicas incluyen el teatro de marionetas, arte, dibujar, metáforas activas, rituales, narración de cuentos, juego de rol, hacer esculturas, juegos espontáneos, y estructurados ejercicios de arte familiar (Busby & Lufkin, 1992; Carlson, 1997; Chasin, 1989; Chasin & White, 1989; Donnelly, 1992; Ford Sori, 1995; Gordetsky & Zilbach, 1989; Kozlowska & Hanney, 1999; Kwiatkowska, 1978; Langarten, 1981, 1987; Lantz & Alford, 1995; Linesch, 1993; Nickerson, 1986; O’Brien & Loudon, 1985; Riley, 1985, 1993, 1994; Rubin & Magnussen, 1974; Scharff, 1989; Schatz, 1988; Shearn & Ruseel, 1969; Sherr & Hicks, 1973; Villeneuve & La Roche, 1993; Wadeson, 1976, 1980; Zilversmit, 1990). Preguntas sobre diferencias pueden ser utilizadas con los niños si son presentadas en una forma más abstracta a través del juego de rol, muñecos, y presentaciones usando técnicas de cuestionamiento visual. Las herramientas visuales para explorar controversias incluyen: escalas numeradas; dibujar círculos para representar a los miembros familiares con espacio físico para indicar cercanía o distancia; metáforas de escalera para observar la percepción de poder y control; líneas dobles para reunir información de diferencias temporales; y gráficos para ver las fluctuaciones de un problema a través del tiempo (Sanders, 1985).
El uso de muñecos y recursos pictóricos es restringido por la edad del niño; a los 3 años de edad, hacer garabatos ha evolucionado a dibujos más concretos, pero estos a menudo representan diferentes cosas (Owens, 1984). La representación de sí mismo, es decir, la habilidad para representar su persona usando una imagen de sí mismo o un muñeco, surge entre los 3.5-4 años de edad (Hewitt, 1998), además refleja el uso de símbolos más complejos. Por lo tanto, el uso del arte como anexo en la terapia es útil a partir de los 4 años de edad.
El uso del juego en la psicodinámica junto con las terapias de apego también son mencionadas brevemente. Melanie Klein desarrolló una técnica de ludoterapia con niños para poder analizar su mundo interno (Klein, 1959). Estos se enfocan en los procesos inconscientes individuales, los cuales son interpretados por el terapeuta. Axline (1969) y otros ludo terapeutas fueron influenciados por su trabajo (Ej: Gil, 1991), ver “los juegos” como una actividad curativa que funciona para traer a la superficie los sentimientos de tal forma que el niño pueda enfrentarlos, aprender a controlarlos, o abandonarlos (Axline, 1969). Este estilo de ludoterapia no es directo, el terapeuta reflexiona sobre los juegos del niño y sus sentimientos para ayudarlo a obtener una perspectiva de su comportamiento. Por lo tanto, estas intervenciones desarrolladas por teóricos del apego son integradas más fácilmente en el trabajo familiar. Técnicas terapéuticas como “Watch, wait, and wonder” (Mira, espera, y pregunta) de Muir (1992), la psicoterapia padres-bebés de Lieberman and Pawl (1993), y la Interacción guiada de McDonough (1993), se enfocan en la interacción entre los padres y sus bebés en un ambiente de juego. Intervenciones en la forma de interpretaciones intergeneracionales (Muir, 1992; Lieberman & Pawl, 1993) o retroalimentación en video (McDonough, 1993) tienen por objetivo mejorar las interacciones entre padre-hijos y reforzar la relación de apego. Este tipo de terapia con niños entre 2 y 7 años es conducida en un contexto de juegos diádicos usando un micrófono oculto desde una sala de observación. (McNeil, Eyberg, Eisenstadt, et al.; 1991). Esto es realizado para entrenar a los padres en habilidades de juego y de relación, además de técnicas para la crianza de los hijos.
El uso del arte y dibujos
La tendencia de los niños de guardar experiencias traumáticas como imágenes que pueden ser retratadas a través del arte está ampliamente documentada. (Eth & Pynoos, 1985; Moore, 1994b; Newman, 1976; Udwin, 1993). El uso del arte en las terapias familiares saca provecho de la espontaneidad que poseen los niños para expresarse a través de él. (Waller, 1993), además incluye inmediatamente a los pequeños en el proceso terapéutico. A través de los dibujos los niños son capaces de expresar tanto las “olvidadas” (no declarativo) como los “recordados” (declarativo/verbal) recuerdos (Eth & Pynoos, 1985; Moore, 1994a; Udwin, 1993). En otras palabras, el arte sirve para hacer “lo invisible visible” (Riley, 1985); rescata los recuerdos no declarativos de su forma no verbal (Tinnin, 1990), transformándolos en experiencias visibles y palpables.
La creación artística es agradable y proporciona una visión opuesto a lo que es asociado al trauma, por lo tanto facilita la desensibilización y tratamiento de aquellos recuerdos traumáticos (Kozlowska & Hanney, 2001). El rol del arte es actuar como un “espacio transitorio”, en donde los sentimientos intolerables son externalizados en una forma más concreta con la que pueden ser manipulados y trabajados como parte del proceso terapéutico (Kozlowska & Hanney, 2001; Schavarian, 1992; Stonach-Buschel, 1990). Los niños son mejores para enfrentarse a situaciones adversas si tienen un locus de control junto a un fuerte sentido de autoeficacia (March et al., 1998). Por lo tanto, el uso del arte permite al niño tener control sobre la imagen y mejorar el sentido de manejo, confianza, competencia, y autoridad (Jonhson, 1987; Kozlowska & Hanney, 2001). Además permite la representación simbólica de sí mismo, los otros, sentimientos, hechos y secuencias específicas; de igual forma que expone señales traumáticas de un modo menos directo, como la ansiedad oculta; y lo inexpresable e inconcebible para ser contemplado en una imagen de arte. (Kozlowska & Hanney, 2001).
Las obras de arte también pueden ser usadas como un trampolín en la creación de historias familiares o coherentes sobre un pasado traumático (Kozlowska & Hanney, 2001). Un historia coherente incluye la habilidad de secuenciar eventos temporales, visualizar efectos, y ser capaz de darle un significado semántico apropiado a lo que ha ocurrido (ain & Goldwyn, 1984). El fracaso en la formación de una narración coherente de los eventos traumáticos impacta en la relación de apego familiar, impide la solución del trauma, y genera una mayor probabilidad en la repetición del ciclo de abuso (Gillis, 1993; Main & Goldwyn, 1984). La técnica del libro de cuento se enfoca inicialmente en una representación visual de una parte de la vida del niño. La discusión familiar sobre la obra de arte facilita la creación de una narración verbal. Este proceso familiar ayuda al menor a secuenciar eventos temporales y explorar sobre los sentimientos y hechos asociados que tengan guardados al respecto.
La historia de los “libros de cuento”
Los cuidadores sustitutos han usado “libros de vida” desde los 50s para preparar a los niños para la crianza o adopción (Glickman, 1957). Un libro de vida es un libro hecho de forma individual por el niño y el cuidador que abarca la vida del pequeño desde su nacimiento al presente, e incluye una narración escrita sobre vivencias en la vida del niño y los sentimientos que tuvo en esos momentos (Aust, 1981; Beste, 1981; Chema, 1970; Connor, Sclare, Dunbar, & Elliffee, 1985; Elbow, 1987; Glickman, 1957). Los libros habitualmente son álbumes de fotos o recortes que incluyen fotos, dibujos, calificaciones, premios, cartas de cuidadores previos, un certificado de nacimiento, y todo lo que el niño quisiera incluir (Glickman, 1957). Sólo a partir de los 70s el concepto de “libro de vida” comienza a ser discutido en la literatura como una herramienta terapéutica capaz de ayudar a los niños acogidos/adoptados ordenar sus experiencias, resolver los olvidos de los cuidadores, averiguar las razones de separación de su familia de nacimiento, expresar sentimientos asociados a eventos traumáticos de su vida, y mejorar el sentido de autoestima de los menores (Backhaus, 1984; Biggert, 1978; Chema, 1970; Neilson, 1972; Sharrar, 1979; Wheeler, 1978). Más recientemente, Elbow (1987) describió el uso de los “libros de recuerdos”, los cuales documentan el trabajo de un niño de acogida o adoptado y la relación de él con su asistente social como una ayuda terapéutica para el menor de terminar con los problemas de pérdida. Los libros de vida también han sido usados para ayudar a los niños con desarrollo tardío a vivir en instituciones para construir su propia identidad y proporcionarles un sentido claro a sus vidas (Tsiantis, Perakis, Kordoutis, et al.; 1995).
Gabel (1984) desarrolló el juego “Dibuja una historia” para poder incluir a los niños en la terapia combinando las técnicas de dibujo y cuenta cuentos usadas por Winnicott (1971) y Gardner (1975). Esta técnica se basa en que el niño y el terapeuta deban realizar un dibujo a partir de una imagen, y que generen una historia a partir de ellos con el propósito de establecer una buena relación con los menores, quienes son incapaces o reacios a participar en un intercambio verbal más directo, lo que significa que indirectamente obtienen información sobre el funcionamiento psicológico y los problemas emocionales del niño. Goodman, Williams, Agell, and Gantt (1998), en un contexto médico, usan lo que ellos llaman el “abecedario” para ayudar a los niños a lidiar con el impacto emocional de una grave enfermedad. Las páginas del libro se basan en las letras que componen el nombre del niño y el contenido de éste incluye obras de arte sobre los predicamentos del menor, como por ejemplo sus experiencias con el cáncer.
Los terapeutas que utilizan la estructura narrativa han destacado la importancia de crear historias como una forma de ayudarlos a re-editar sus vidas (White & Epston, 1990). En otras palabras, con la ayuda del terapeuta y uso de la narrativa, las personas pueden cambiar su visión sobre ellos mismos rehaciendo una historia personal. Esto permite a los visitantes cambiar sus ideas y liberarlos del problema. Los métodos de la terapia narrativa se basan altamente en la parte cognitiva y en el uso del lenguaje, también se ha establecido que estas técnicas son más exclusivas que inclusivas para los niños pequeños (Chang, 1999; Coale, 1992; Hayes, 1995; Rober, 1998; Stacey, 1994). Más recientemente, algunos terapeutas han comenzado a buscar métodos que sean más inclusivos de los niños (Berger & Gehart-Brooks, 2000; Chang, 1999; Freeman, Epston, & Lobovits, 1997; Larner, 1996; Smith & Nylund, 1997; Stacey & Lopston, 1996). Stacey and Lopston (1995) presentan el argumento de entregarle a los menores la oportunidad de expresarse a sí mismos a través de prácticas letradas; siguiendo la misma idea otros terapeutas sugieren que el uso del rol, el arte, y los cuentos ayudan a los niños a convertirse en autoridades de sus vidas y narrativa personal (Larnet, 1996; Smith & Nylund, 1997). Sin embargo, el principal énfasis pareciera dirigirse en el trabajo de los individuos en el contexto familiar más que en la co-creación de todos los miembros de un libro de cuentos. Además, el enfoque narrativo enfatiza la re-escritura de la historia del cliente para adecuarla a un cuento más heroico. Esto es contrario a la propuesta descrita en este artículo que tiene por objetivo ayudar al niño y a la familia a contar su historia tal cual como ocurrió. El fundamento teórico subyacente es la capacidad de recordar hechos tal como ocurrieron; examinar los sentimientos asociados a él y adjuntar un significado semántico a lo que sucedió es curativo y permite la resolución de acontecimientos traumáticos del pasado (Main / Goldwyn, 1984). El compartir imágenes y experiencias con los miembros de la familia “puede ser una revelación dramática de coincidencia” (Wadeson, 1995, p.146), y minimiza los sentimientos de alienación. Esto es principalmente importante para los niños pequeños que a menudo se sienten solos con sus problemas y tienden a culparse a ellos de lo que ocurre.
Usando libros de cuento con niños traumatizados
Los autores crearon la herramienta del “libro de cuento ilustrado” mientras trabajaban en un hospital psiquiátrico infantil terciario donde la mayoría de los niños entre 3-4 años presentaban una compleja historia de un trauma y una desconcertante variedad de problemas emocionales, conductuales, de desarrollo, familiar y académica. Sus historias eran complejas e incluían diversos eventos como una conflictiva separación de los padres, violencia intrafamiliar, padres enfermos, pérdida o separación de figuras cercanas, y abuso físico y/o abandono del niño. Este grupo de menores fue atendido de forma ambulatoria y hospitalaria (por admisión familiar) con terapias familiares, terapias de grupo (Kozlowska & Hanney, 2001), farmacoterapia; y algunos atendieron a programas escolares para controlar sus problemas de conducta en la sala de clase y buscar la remediación de problemas educativos.
El ajuste entre la familia y el arte como tratamientos complementarios es generalmente evidente por sí mismo, especialmente si se utiliza el arte en la evaluación familiar. Esto puede ser realizado formalmente utilizando estructuradas tareas artísticas (Kozlowska & Hanney, 1999), o informalmente usando dibujos para ordenar acontecimientos e interacciones familiares en una hoja de papel. Si la familia y/o el niño tienen inclinaciones artísticas, el terapeuta puede reforzar esto como un importante logro evolutivo, por ejemplo, “he notado que a pesar de que Juan considera difícil expresar sus emociones con palabras, lo hace muy bien en sus dibujos. Esto es maravilloso, ya que Juan puede usar sus dibujos para ayudarnos a entender que le ocurrió cuando era más pequeño, y lo que ocurre cuando se enoja ahora.” En otras palabras, es explicar a la familia que el arte puede ser utilizado en las terapias familiares para ayudarlos a entender como es el trabajo en conjunto familiar, y ayudar a los niños a compartir sus sentimientos, experiencias y puntos de vista. Los libros de cuento habitualmente son presentados como parte del plan general terapéutico y se discute dentro del marco de las negociaciones en cuanto a cómo la terapia continuará. La terapia del trauma tiende a ser más efectiva si éste no continua (Herman, 1992; Thomas, 1995) y si se maximiza el funcionamiento familiar (Benedek, 1985; Conte & Schuerman, 1987; Deblinger, McLeer & Henry, 1990; Finkelhor & Berliner, 1995; Green, Korol, Grace, et al., 1991; Handford, Mayes, Mattison, et al., 1986; Laor, Wolmer, Mayers, et al., 1996; Lyons, 1987; McFarlane, 1988; Thomas, 1995; Van der Kolk et al., 1991). Por lo tanto, en familias traumatizadas, problemas de peligro y estabilización del contexto familiar podrían necesitar ser dirigidos antes de utilizar el libro de cuentos. Esto puede incluir intervenciones como el cese de conductas violentas en la familia, tratamiento de psicopatologías de los padres (depresión, abuso de alcohol, o intentos de suicidio), y asegurar que ellos son capaces de controlar peligrosos comportamientos del niño como golpes, patadas, y golpes en la cabeza.
Los cuentos son creados en hojas de papel tamaño A1 que luego son unidas para formar un libro. Se le proveen a la familia lápices de colores, pasteles, marcadores de colores, o pinturas. Reglas básicas en las sesiones familiares son la participación de todos los miembros, respeto por los dibujos de cada uno, y respeto sobre diferentes recuerdos y puntos de vista. En vista de esto, ningún integrante familiar puede cambiar o corregir los otros dibujos, sólo puede modificar sus propias obras de arte. Las similitudes y diferencias de cómo cada uno experimentó un hecho se vuelve un tema dentro de la discusión familiar. Los libros de cuento comienzan en un período no traumático de la vida del niño; por ejemplo, puede comenzar con la historia de cómo se conocieron sus padres, o en el punto de su vida en que todo estaba bien. Esto permite al niño iniciar la historia en un lugar de mínima ansiedad, por tanto puede disfrutar del arte, sentirse competente sobre su trabajo antes de explorar los eventos relacionados al trauma. Cada página del libro representa un segmento de la historia. El libro de cuentos puede ser confeccionado sólo de imágenes o también puede incluir una versión escrita de los hechos. No existen reglas sobre la manera en que se crea cada una y en cómo cada miembro familiar comparte su espacio y materiales de arte. Las hojas tamaño A3 son grandes y permiten que más de una persona dibuje al mismo tiempo. Si la familia es grande, puede ser necesario que tomen turnos o que un integrante de la familia deba dibujar en una hoja A1 y pegarla junto a los otros en el libro. Estas decisiones son discutidas en las sesiones y dependen de la edad y habilidades evolutivas del niño. El terapeuta provee de materiales de arte y facilita el método con el cual la familia negocia estos problemas, pero no prescribe la manera en la que esto deba ser realizado.
De igual forma que las tareas artísticas (Kozlowska & Hanney, 1999), la vía que utiliza la familia para gestionar cada página de la historia entrega información sobre las interacciones que comparten, como la habilidad que poseen el/los padre(s) de contener conductas inapropiadas, la provisión de confort, y el uso de elogios contra la crítica. Estas interacciones son observadas y examinadas por el terapeuta, mientras que otras nuevas son practicadas en las próximas sesiones. En otras palabras, el foco de la terapia cambia hacia atrás o hacia adelante en la historia familiar y cómo la familia relata el “aquí y ahora.” El terapeuta facilita este proceso preguntándole al niño sobre la obra de arte y su creación en las sesiones. Ejemplos de pregunta sobre el trabajo pueden ser: Cuéntame sobre la imagen. ¿Quién es la persona de aquí? ¿Por qué esta persona está tan lejos? ¿Qué está pasando aquí? ¿Alguien recuerda esto de forma diferente? Puedo ver que esta persona está sonriendo, ¿es así como realmente se sienten ellos por dentro? ¿Puedes mostrarme cómo se siente por dentro? ¿Tú también tienes este sentimiento? Muéstrame en qué parte de tu cuerpo estás sintiendo esto. ¿Puedes dibujar este sentimiento para mí? ¿Quién en la familia consuela a Juan cuando se siente así de asustado? ¿Cómo podrías ayudar a Juan a controlar esa sensación de miedo? Juan, ¿cómo podrías permitirle a tu padre que sepa que necesitas su ayuda? Ejemplos de preguntas con respecto a la creación del dibujo pueden ser: Mamá, ¿ves cómo la pierna de Juan patea a María y toma el marcador naranjo que ella estaba usando? ¿Qué hace en casa cuando ocurre esto? ¿Quién ayuda a la pierna a tener nuevamente control? Juan, ¿cómo le enseñarías a tu pierna a controlarse cuando se molesta? Los problemas de compartir, apropiadas expresiones de ira, y el manejo de esas interacciones por parte de los padres se transforman en objetivos terapéuticos permanentes. Una tarea para la casa, y las próximas sesiones, es que los niños deben practicar el compartir y estar enojados de forma madura.
El uso de libros de cuento en las sesiones familiares permite a los niños y a los otros integrantes contar sus historias en forma de imágenes. Estos también le otorgan estructura a la terapia, aumentando así la predictibilidad, minimiza la ansiedad, e incrementa el sentido de control del proceso terapéutico en los niños. La creación de imágenes relacionadas con el trauma y la subsecuente adición de narrativa a la historia, permite la expresión sentimientos asociados a ese hecho y aclarar ideas equivocadas sobre lo que pasó. Esto ocurre gracias a la exposición de estímulos traumáticos y la habituación a la ansiedad en un contexto seguro, y promover la empatía, el cuidado y entendimiento entre los miembros familiares. En familias donde los padres viven separados y son incapaces de trabajar juntos, se puede crear un libro con cada padre. Debido a la naturaleza concreta de las obras de arte, las cuestiones que fueron planteadas en sesiones previas no pueden ser olvidadas o desechadas, y se mantienen representadas en papel. Trabajar en la historia puede ser interrumpido, revisado en cualquier momento, modificado y re trabajado con información o conocimiento adicional. Los libros además son una creación concreta, un testimonio del trabajo familiar que el niño puede llevar a su casa y guardar cuando finalice la terapia. Las siguientes viñetas demuestran el uso de esta herramienta trabajando con niños traumatizados.
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