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Sample translations submitted: 1
English to Italian: Clinical Vignette General field: Medical Detailed field: Psychology
Source text - English Clinical Vignette
A. and his mother showed up at the clinics of maternal and child services in September 2014. During our first meeting, A.’s mother provided me with an endless amount of information, while A. was silent, keeping his head down, watching me from time to time with eyes soaked with fear and shame.
When I asked him to tell me something about him, he covered the bottom of his mouth with his hand and with his arm. He is 14 years old but, considering his minute build and height, he seems 2 years younger.
Consultation with parents
A.’s evaluation phase was designed from the start of the treatment in order to get his parents involved; this because parents are a valuable resource for the work and, therefore, the lack of their collaboration in creating a strong therapeutic alliance could become (as often happens) the main cause of failure or premature conclusion of the work with the child.
During the whole length of the evaluation, I centered the focus not just on the boy but also on his parents, with whom I tried to work in conjunction with the child, providing both common and separated sessions.
At first, I focused my intervention on the parents and, after obtaining sufficient information on the family and on the story of the boy's life, I started to integrate the child gradually.
A.’s parents told me that, in November 2013, A. was hit by an acute and destructive osteomyelitis at the lower jaw (an infection in the bone and in the bone marrow) that has affected his alveolar bone which, breaking away, rose and took all his permanent lower teeth away, from canine to canine. The problem became evident when A. started to have high fever, with the simultaneous presence of stomatitis and several canker sores in the mouth; then, in December, he was rushed into surgery and, thanks to a prosthesis implant, he could recover the lost functionality, even if this is a temporary solution.
The cause of this infection is not certain, but it is supposed to have occurred because A. used to get ulcers by biting his lip and the inside of his mouth in a period when his immune system was weaker than usual.
A.’s mother explains: "Sometimes A. has some nervous tics and, when they first manifested, it was a very special time, because he had to face up to the last semester at the eighth grade and the final examination in June without his teeth; it meant facing the difficulty of speaking, of eating, of standing next to other peers and feeling ashamed. Afterwards, he became more nervous, more irritable, with recurring fits of tears, which is why we asked for help, because of these tics, this post-operation stress... ".
At present, the family consists of four members:
D., the father, is 41 years old and is a full-time employee in the field of carpentry; his wife, F., is 45 years old and works part-time for two mornings a week at a dental practice; the two sons are A., 14 years old, at the first year of an Industrial and Technical Institute, and G., 11 years old, at his seventh grade.
A.’s pregnancy is described as perfect, without nausea or any particular problem; A. was delivered by C-section.
The greatest challenge with A. has been achieving a balanced sleep/wakefulness cycle. For his first three years of life, according to his parents, he almost never slept: usually, he did not rest for more than half an hour and then he woke up and, as soon as he began to cry, his mother started to breastfeed him (40 minutes for each breast) and, when he was full, he finally fell asleep and half an hour later he woke up and he was eating again, so that sleep and eating were a whole. He often fell asleep and, when he woke up, he was always at her breast; she happened to fall asleep with her child sucking in her arms.
A.’s mother describes the experience of motherhood as very satisfying but, at the same time, very tiring. In retrospect, she admits that she could have asked for a little more help from her mother and her mother-in-law, but she has always refused their support.
A.’s weaning started when he was five months old; however, the child continued to take milk from the baby bottle until he was 7 years old. Since then on, he started to make a fuss to eat (which coincided with A.’s admittance to elementary school); for example, for breakfast he had cookies but no milk, at school he asked to eat only plain pasta.
He used to eat everything, but he could not finish what was in the plate and, over time, the amount of food he ate became scarcer and scarcer. A.’s father, in one of the first sessions, highlighted how, as soon as A. sits at the table, he changes his mood, almost falling into "depression": he does not react, he just cannot eat, often saying that he is not hungry, or telling his parents that he is eating even though he is not, or he drinks even if he says he is not drinking.
During summertime, they say he seems another person: when not at home, he eats more, as if being outside contributes to make him feel more relaxed; "it is like, from an alimentary point of view, having another child”, the mother states.
Aged 10, A.’s mother turned to an endocrinologist, who lately has reported that, compared to the past when the growth of the child was slow but stable, now, after his operation in December, it seems to have completely stopped, hypothesizing a correlation between stress and post-operation absence of growth.
A further interesting news concerns A.’s brother’s birth: A.’s mother remembers that, when she was pregnant, A. used to speak with her belly, seeming glad to have someone to play with. After G.’s birth, he started to scream when they did not give him attention, often calling his mother. During the first month of G.’s life, A. manifested an "intrinsic atopic dermatitis" which, she remembers, caused a skin desquamation of large parts of the body.
Recently, the jealousy and rivalry between the two has sharpened again, especially from A.’s side; this happens frequently during the evening, when they both play video games one against the other: "5 minutes of pure fight, and five minutes later you can see them hugging and getting along so wonderfully".
In gathering this initial information, I managed, little by little, to better understand some methods of family care. A hyper-involvement of the mother in A.’s life stands out with strong evidence since his birth, when interaction with others decreased. The psychic regulation system of physiological needs (Lichtenberg, 1992), shown here with reference to the sleep/wakefulness and hunger cycles, does not appear optimally regulated; in fact, it is observable the lack of coordinated stage transitions, synchronized and consistent, seamlessly switching from sleep to food, with a breast offered ad libitum.
I wondered how some particular events have affected A.’s reality, such as the abandonment of the mother's breast and the baby bottle with the beginning of the visible food problems, and the arrival of his brother with the dermatitis onset and the difficulty of the mother to think about whether this disease is connected to the divestiture of A. from the role of "prince" of the house.
Moreover, one of my hypothesis is that a mother, who shows her controlling aptitude from the beginning, produces in turn a controlling son, who can afford to lose control only through nervous tics.
How to create a facilitating environment?
I tried to help A. by making communication as free as possible; I did it even when he confessed that he was scared to come to me the first times, without knowing what it would happen and thinking that he had to go to a psychiatrist who would consider him "nut."
From the beginning, I left on the table many scattered sheets of paper, colored pencils and an eraser
which, for several weeks, has never been used, because he preferred to talk to me of all he wished.
During our conversations, at first he used to focus on early school, football and video games and, at a later stage, once he became more confident, he started to talk about what he concerns the most, such as the relationship with parents and the mouth operation.
An intervention that worked with him, was also the effort to find ways to be together without letting A. live our relationship as a space of mere exposure of the works done during the week. Moreover, I verified the usefulness of re-getting in touch with my teenage side to better understand what kind of activities we can do together and what could please him.
We spent several sessions by playing cards or Pick Up Sticks, by watching together on his smartphone videos about origami building that he had learned as a child but could not remember or, by watching videos of his favorite YouTubers (who show live testing of the most popular video games among teenagers).
During our meetings, I tried to build with him an emotional vocabulary, obviously lacking, through interventions of emotional literacy that would enable him to recognize his feelings, to expand verbal expressions in order to express them, and to make him aware of the connection among situations experienced, thoughts and feelings.
In this type of intervention, I have observed that:
a) it is more useful to talk about emotions in terms of pleasure/displeasure rather than negative/positive;
b) there is an intensity in the gradient of the emotions;
c) it is possible to observe physiological connections associated with emotions (eg. heart rate).
When he was able to reflect on his emotional states and to describe them with more precision, he started to talk about his mouth operation, afraid that the intervention would not turn out well, he would no longer be able to speak or to eat well, or ashamed that his peers could see the prosthesis. Simultaneously, we began to communicate through another channel, the one of drawings, through which he managed to express the discomfort he could not put into words.
In one of the first drawings A. made during the session, it is possible to observe the co-existence of dissociated elements: part of the drawing may be interpreted as the representation of the parental couple consisting of a father and a phallic mother, while on the opposite side of the sheet, we can see a mouth with sharp teeth with persecutory value, a central eye (a representation of A.?) probably resting on a canine, looking for someone who could see him, but who does not cross the eyes of anyone else; the combined image of the parents at the side of the drawing does not look at the child; the only eyes that can see him are mine, who I'm looking at the drawing with him.
In the second picture, it is possible to observe the mask of an imaginary character he invented, called "Misterio", which perhaps alludes to the mystery that A. considers as the cause of osteomyelitis, and with it the possibility to make sense, together with me, of what happened to his mouth.
In the third drawing, it seems that A. begins to identify himself with a dog, probably the dog he had at home for a year, of which the most pronounced and blackened part is the mouth; here we find again two letters M (M of “Misterio”) at the side of the drawing, questioning him and me about how it was possible that his dog was suffering from a severe form of leishmaniosis, which deprived A. from him, driven away by his parents to be cured in a specialized clinic and never brought back home; above, a Mephistophelean character showing its teeth, emphasizing the cruelty of the situation.
In the fourth picture, A. draws himself, showing all his teeth and directing his gaze, as well as his mouth, to my name written below. Finally, the relationship of trust we created, gradually allowed him to show himself to me with all his difficulties, ready to face them together.
His fear of the mouth infection is a recurring issue, not just for its enduring effects, but especially for the sudden manner in which it showed up, as it came without notice, like a bolt from the blue, letting him wonder: "why me?".
The opportunity to express his fear was a strong relief: sharing his worries with me in a deep and broad way reassured him about the fact that, despite everything, what is important is the possibility of becoming aware of a problem and taking prompt action in order to fix it.
Lichtenberg (2005) points out that "an important signal that informs us about the success in feeling an emotion again while it is told, is that the patient listens to himself as he speaks; the emotion and the context in which the patient speaks thus become clearer and outlined". As you have seen, a teenager, unlike an adult, listens to himself also through drawing.
Considering what A. thinks about his parents (and particularly about his mother) and the relationship they have, we switched an idealized image of her, "a super mom, great, perfect" for a more realistic vision, where we see a mother who urges to deal with certain tasks relating directly to him: "You know you have to remove your shoes from the entrance when you come home.."; "When will you empty the backpack with the dirty sport stuff? "; "Hurry up and set the table because dinner’s ready!"; "Brush your teeth because they need to be clean ". What A. perceives as a burden, is not the request itself of the mother, but the way she makes it.
According to him, his mother keeps repeating her requests, wearing him down; sometimes he does not wish to carry out her requests immediately as he would prefer to rest, so the only thing he can do is snorting without letting off steam, maybe saying "that sucks", because his mom would get very angry.
For what concerns A.’s parents, the possibility to involve them since the beginning made them feel useful and not judged, allowing them to monitor together the progress of the interventions, creating a space where they feel understood. The mother, one of the first times, while leaving she said: "A. needs help, but me and his father need help too in order to be able to help him"; this was an important element to start a fruitful path.
Supporting parental roles
During the first meetings with A.’s parents, they expressed tiredness, concern, helplessness.
A first step aimed to restore the confidence about being able to make a change by working, for example, on unconventional methods of parental care.
While describing his wife, Mr. D. highlighted that she is a very careful and fussy woman: when something is missing or has not been carried out, she uses to point it up or, when she does the housework, then she must underline that it was her who put everything in place.
Notably, when he sees A. arguing with his mother, he often catches a glimpse of irritability on his face, a smirk, while talking to himself in a low voice. Usually, his wife is very talkative, even when she scolds her children, and he believes this is not good for A.; he thinks that her behaviour certainly affects his son’s character.
"They are careful about how to talk with my wife, while with me they are more relaxed, they can speak without problems, in fact they prefer to play around with me. The problem is that when they say something wrong, she immediately shows her irritation; as soon as something is out of place, she starts saying: “You don’t care about anything, ‘cause I’m the slave, you don’t give a damn!” and then she adds: “D., don’t you say anything?”; the boys say: “Mom gets nervous so quickly!”.
I suggested to get the father more involved into the family matters, because he is usually busy for work, not only during the week but on weekends too, and when he’s off from work, he tends to close in the garage by spending his free time in solitary pastimes with wooden planks and nails.
On one hand, this allowed to limit the moments of boredom, used by the kids to play video games and bickering with each other and, on the other hand, to give an appropriate role to the father, who used to show reluctance in giving a rule or a punishment, preferring to feel more like an adult friend for the children, delegating in this way the regulatory part to his wife, who probably was too strict with the punishment.
We made an important step by agreeing together, parents and A., upon rules and methods that would help managing the time at home, discerning work time from leisure time. This allowed to build together shared temporal spaces, recognizing the preponderance of the parental role without overlooking the children's needs. We made this progress official by signing a contract, and I was the "guarantor".
In this way, A.’s mother has stopped to give exaggerated punishment immediately (see the sudden shutdown of the x-box or a prohibition to go out walking the dog when the two brothers were quarreling), learning to wait and negotiate with the children to find alternative solutions.
On the other hand, although difficult and still at the beginning, we are working together in order to understand a little more about A.’s internal states and trying to make sense of his behavior... What does he think? How does he feel? Why do you think he act like this? Getting to understand, in this way, that his crying spells, apparently obscure, were the only forms of expression he knew to show his discomfort of feeling insufficiently understood, or of being too severely judged by his parents or of letting their expectations down.
For what concerns A.’s tics, right from the start I asked his parents to move them to the background, avoiding asking the child the reason of certain behaviors, which he used to deny categorically.
Thanks to the truce that has been set, and the expansion of the expressive possibilities of A., together with a more and more relaxed climate at home, a gradual extinction of the stereotyped movements can be noticed, like the jerky movement of the arm and the rotating hand, gestures that usually are associated with the thought of a difficult situation, such as "what a torment!". From this point of view, A.’s tics could be seen as a way not to think of something, for example, avoiding to think and verbalize the opposition to his mother.
Ultimately, how to deal with A.’s food problems?
This is probably the most delicate and deeply-rooted aspect of all, although the fact that the boy changes his diet completely during summertime, shows that this is a reversible aspect.
The matter is still at early stages but, for now, it was possible to agree with the parents to avoid that the mother, worried about her child’s lack of appetite during the day, cooked anything he wishes for dinner: this reminded me of her continuous offering her breast to A. and without limits as an alternative to sleep.
A.s parents placed their trust in me immediately, and this allowed me to work peacefully with A., by creating with him a space for play and work that has paid off. Therefore, it was possible to help A.’s parents to better tune with their son, finding new ways to understand him, even experiencing with him the competence in solving existing problems or that were gradually manifesting within the household.
I can say that I directed my role, on one hand, to record their achievements by highlighting the effort made in order to pursuing them and, on the other hand, to support and promote changes of perspective in relation to the challenges that arise in their daily life.
Translation - Italian Vignetta Clinica
A. e la madre si presentano negli ambulatori del servizio materno-infantile nel mese di settembre del 2014; durante l'incessante quantità di informazioni che la madre mi fornisce nel nostro primo incontro A. resta a testa bassa e in silenzio, osservandomi di tanto in tanto a metà tra il timore e la vergogna.
Quando gli chiedo di dirmi qualcosa di lui, si copre la parte inferiore della bocca con la mano e con il braccio; ha 14 anni, ma dalla corporatura esile e dall'altezza, mostra almeno 2 anni di meno.
La consultazione con i genitori
La fase di valutazione con A. è stato pensata includendo fin dall'inizio del trattamento anche i genitori; ciò in virtù del fatto che i genitori sono una preziosa risorsa per il lavoro e, qualora sia assente uno sforzo teso a creare anche con loro una solida alleanza terapeutica, spesso diventa la causa principale del fallimento o della conclusione prematura del lavoro con il figlio.
Nella valutazione prolungata della situazione, il focus è stato centrato non solo sul ragazzo ma anche sui genitori, con i quali si è cercato di lavorare in contemporanea al figlio prevedendo sedute in comune e differenziate.
All'inizio, ho direzionato il mio intervento sui genitori, per poi inserire gradualmente il figlio una volta ottenute sufficienti informazioni sulla famiglia e la storia di vita del ragazzo.
Padre e madre assieme mi raccontano che a novembre del 2013 A. è stato colpito, a livello del mascellare inferiore, da un'osteomielite acuta distruttiva (un'infezione a carico dell'osso e del midollo osseo) che ha intaccato l'osso alveolare, il quale, staccandosi, è salito e si è portato via tutti i denti definitivi inferiori, da canino a canino; la cosa è diventata evidente quando A. ha iniziato ad avere febbre alta, con la presenza concomitante di stomatite e diffuse afte in bocca; poi, a dicembre dello stesso anno, è stato operato d'urgenza ed è stata messa una protesi che gli ha consentito di recuperare la funzionalità persa, anche se questa è una soluzione temporanea.
La causa di questa infezione non è certa, ma si suppone sia avvenuta poiché A. era solito procurarsi delle ulcere mordendosi il labbro e le parti interne della bocca in un periodo in cui le sue difese immunitarie erano più basse del solito.
La madre specifica:“a volte A. ha dei tic nervosi, e quando ha avuto questo problema era in un periodo molto particolare, perché ha dovuto affrontare l'ultimo periodo della terza media e l'esame stesso a giugno di quest'anno senza i suoi denti, perciò con la difficoltà del parlare, del mangiare, dello stare a fianco degli altri coetanei vergognandosi; quindi è diventato più nervoso, più irascibile, con crisi di pianto ravvicinate, è per questo che abbiamo chiesto aiuto, per i tic, per questo stress post-operazione...”.
La famiglia, allo stato attuale, è composta da quattro persone:
D., il papà, ha 41 anni ed è impiegato full-time nel settore della falegnameria; la moglie, F., ha 45 anni e lavora part-time per due mattine a settimana presso uno studio dentistico; i due figli sono A., di 14 anni, al primo anno di un istituto tecnico- industriale, e G., 11 anni, al secondo anno di scuola media.
La gravidanza di A. viene descritta come perfetta, senza nausea o alcun problema particolare, il parto è stato cesareo.
L'aspetto di A. che ha creato più difficoltà sin dall'inizio, è stato quello del raggiungimento di un ritmo sonno/veglia equilibrato, dato che per i primi 3 anni, a loro dire, praticamente non ha mai dormito; fin quasi allo svezzamento, solitamente non riposava per più di mezz'ora e poi si svegliava, e non appena iniziava a piangere lei lo attaccava al seno, 40 minuti ad uno e 40 minuti ad uno altro....si addormentava sazio e poi di nuovo dopo mezz'ora si svegliava e lei lo faceva mangiare nuovamente, così che il sonno e il mangiare erano un tutt'uno; spesso, lui si addormentava al seno e si risvegliava sempre attaccato al seno, ma anche a lei capitava che si addormentasse con il figlio in braccio che succhiava...
La signora descrive l'esperienza della maternità come molto soddisfacente, ma anche molto faticosa; riconosce, col senno di poi, che avrebbe potuto farsi aiutare maggiormente dalla madre o dalla suocera, ma ha sempre rifiutato un loro sostegno.
Lo svezzamento di A. è iniziato a 5 mesi, ma il figlio ha continuato comunque a prendere il latte dal biberon fino a 7 anni, e da quel momento in poi ha iniziato a fare storie per mangiare (cosa che è coincisa anche con l'ingresso di A. alle elementari); per esempio, mangiava i biscotti ma non il latte a colazione, oppure a scuola nel menù chiedeva di mangiare solo pasta in bianco.
Ai pasti mangiava sempre tutto, ma non terminava mai le pietanze, e nel tempo la quantità di cibo che mangiava è andata sempre più diminuendo.
Il padre, in una delle prime sedute, sottolinea come ora a tavola è come se cambiasse umore, cade quasi in “depressione”, non reagisce, gli viene proprio difficile mangiare; dice sempre che non ha fame, oppure dice loro che sta mangiando anche se non lo fa veramente, o beve anche se dice che non sta bevendo.
In estate, raccontano che invece è come se fosse un'altra persona, quando non è a casa mangia di più, è come se fuori fosse più rilassato, “è come se mi cambiassero il figlio dal punto di vista alimentare” afferma la mamma.
Dai 10 anni, la madre si è rivolta ad un endocrinologo, il quale ultimamente le ha riferito come, rispetto al passato, quando la crescita del figlio era lenta ma costante, ora, con l'operazione di dicembre, sembra essersi del tutto bloccata, ipotizzando dunque una correlazione tra stress post-operatorio e assenza di crescita.
Un' ulteriore notizia interessante riguarda la nascita del fratellino: la mamma ricorda che quando era in cinta, A. parlava con il pancione, sembrava contento di avere qualcuno che gli facesse compagnia, poi con la presenza di G. molto piccolo, capitava che lui urlasse quando non gli si davano attenzioni, chiamava spesso la mamma; nel primo mese di vita di G. ad A. si manifestò una “dermatite atopica intrinseca” nella quale, ricorda, si desquamò la pelle di larghe parti del corpo.
Ultimamente si è accentuata di nuovo la gelosia e la rivalità tra i due, soprattutto da parte di A.; questo accade, di frequente, la sera, nel momento in cui entrambi giocano ai videogames uno contro l'altro davanti lo schermo...”5 minuti si ammazzano, e 5 minuti dopo si abbracciano e vanno d'amore e d'accordo...”.
Nel raccogliere queste prime informazioni, sono riuscito, poco alla volta, ad avere un'idea più chiara rispetto ad alcune modalità di cura familiare; emerge, con forte evidenza, un ipercoinvolgimento della madre con A. fin dai primi giorni di vita, nel quale le interazioni con altre persone sono un po' sacrificate; il sistema di regolazione psichica delle esigenze fisiologiche (Lichtenberg, 1992), evidenziato qui rispetto al ritmo sonno-veglia e alla fame, non appare regolato in maniera ottimale; mancano, in effetti, passaggi di stato coordinati, sincronizzati e coerenti, senza soluzione di continuità si passa dal sonno al cibo, con un seno offerto ad libitum.
Mi sono domandato quale peso abbiano avuto alcuni momenti, quali l'abbandono del seno della madre e poi del biberon e l'inizio dei problemi alimentari in maniera più vistosa, e l'arrivo del fratello con l'insorgenza della dermatite e la difficoltà della madre di pensare se questa malattia sia collegata allo spodestamento di A. dal ruolo di “principino” della casa.
Una delle mie ipotesi, inoltre, è che una madre che appare fin dall'inizio controllante, produca a sua volta un figlio controllante, il quale può permettersi di perdere il controllo di sé solo attraverso dei tic nervosi.
Come creare un ambiente facilitante?
Con A. ho provato a facilitare in lui qualsiasi tipo di comunicazione quanto più libera possibile; l'ho fatto anche dopo la sua confessione di essere stato spaventato nel venire da me le prime volte, non sapendo bene cosa gli sarebbe accaduto ed anzi pensando di dover andare da uno psichiatra che lo avrebbe preso per “matto”.
Da subito, ho lasciato sul tavolo numerosi fogli sparsi, delle matite colorate e una gomma, che per diverse settimane non ha mai utilizzato, preferendo parlare con me a voce di tutto ciò che desiderava.
I suoi discorsi si sono incentrati all'inizio sulla scuola, il calcio e i videogames, per poi passare, una volta acquistata più fiducia, ad aspetti per lui più problematici quali il rapporto con i genitori e l'operazione alla bocca.
Un intervento che ha funzionato con lui, è stato anche lo sforzo di trovare dei modi per stare assieme senza che A. vivesse il nostro rapporto come uno spazio di semplice esposizione delle cose fatte durante la settimana, come se dovesse ripetermi un compito di scuola; in tutto ciò, ho verificato l'utilità di ricontattare le mie parti adolescenziali per capire cosa poter fare insieme e cosa sarebbe potuto piacergli.
Diverse sedute sono passate giocando a carte, a shanghai, o vedendo insieme sul suo smartphone i modi per costruire origami che lui aveva imparato da piccolo ma che non ricordava più tanto bene, o ancora, seguendo su youtube i video dei suoi youtuber preferiti (i quali provano in diretta i videogames più in voga tra gli adolescenti).
Ancora, nel corso dei nostri incontri, ho cercato con lui di costruire un vocabolario affettivo che evidentemente gli mancava, attraverso interventi di alfabetizzazione emotiva che gli permettessero di riconoscere i propri stati d'animo, ampliare le espressioni verbali per esprimerle, e renderlo consapevole del collegamento tra situazioni vissute, pensieri e stati affettivi.
In questo tipo di intervento, abbiamo evidenziato, tra le altre cose, che:
a) è più utile parlare di emozioni in termini di piacere/dispiacere piuttosto che di negativo/positivo;
b) esiste un'intensità nel gradiente delle emozioni;
c) è possibile fare attenzione ai correlati fisiologici che accompagnano le emozioni (es. battito cardiaco).
Nel momento in cui è stato capace di riflettere e di definire con più precisione sui suo stati emotivi, ha iniziato anche a parlarmi del ricordo circa l'intervento subìto alla bocca, della paura che l'intervento non riuscisse, che non avrebbe più parlato o mangiato bene, o della vergogna che la protesi si vedesse quando era insieme ai coetanei; di pari passo, è iniziata la comunicazione tramite un altro canale, quello dei disegni, attraverso i quali esprimeva quel disagio che a parole non riusciva ancora a dirmi bene.
In uno dei primissimi disegni che A. mi presenta durante la seduta, coesistono tra loro elementi dissociati: da una parte, quella che può sembrarci una rappresentazione della coppia genitoriale composta dal padre e da una madre fallica, dalla parte opposta del foglio una bocca con dei denti affilati con valenza persecutoria, al centro un occhio (una rappresentazione di A.?) poggiato probabilmente su un canino, che cerca qualcuno da cui essere visto, ma non incrocia lo sguardo di nessun altro; l'immagine combinata dei genitori a lato del disegno, non osserva il figlio, gli unici occhi che possono vederlo sono i miei, che sto guardando il disegno condividendolo con lui.
Nel secondo disegno, il viso di una maschera di un personaggio fantastico da lui inventato, di nome “Misterio”, che forse allude al mistero che per A. è la causa dell'osteomielite, e con esso la possibilità di dare un senso insieme a me di quanto accaduto alla sua bocca.
Nel terzo disegno, sembra che A. inizi ad identificarsi con un cane, probabilmente il suo cane che ha avuto in casa per un anno, del quale la parte più accentuata e annerita è proprio la bocca; anche qui ritornano a lato del disegno due lettere m (le m di misterio) che interrogano lui e me su come sia stato possibile che anche il suo cane sia stato affetto da una forma grave di leishmaniosi che ha privato A. di lui, allontanato poi dai genitori per farlo curare in una clinica specializzata e mai più rientrato in casa; in alto, un personaggio di fattezze mefistofeliche che mostra i denti, quasi a rimarcare la crudeltà della situazione.
Nel quarto elaborato, A. disegna se stesso, mostra tutti i denti e il suo sguardo è indirizzato, così come la sua bocca, al mio nome scritto in basso; ora il rapporto di fiducia che abbiamo creato poco alla volta gli permette finalmente di mostrarsi a me con tutte le sue difficoltà e di affrontarle assieme.
La paura dell'infezione alla bocca è un tema che tutt'oggi ritorna periodicamente, non solo per i suoi effetti nel tempo, ma soprattutto per la modalità improvvisa con la quale si è presentata, non preventivabile, quasi un fulmine a ciel sereno, come a domandarsi “perché proprio a me?”.
Di forte sollievo, è stata la possibilità di esprimere la sua paura, di condividere i suoi timori con me in maniera estesa ed approfondita e la rassicurazione circa il fatto che, nonostante tutto, l'importante è potersi accorgere di un problema e intervenire prontamente per una sua riparazione.
Lichtenberg (2005) sottolinea che “una caratteristica importante che ci segnala il successo nel sentire nuovamente un'emozione mentre la si racconta è che il paziente si ascolta mentre ne parla; l'emozione e il contesto in cui il paziente ne parla diventano quindi più netti e delineati”; in un adolescente, a differenza di un adulto, il modo di ascoltarsi, come avete visto, passa anche attraverso il disegno.
Rispetto al rapporto e all'idea che A. ha dei genitori (e in particolare della madre), siamo passati nel tempo da un'immagine idealizzata di lei, “una super mamma, fantastica, perfetta” ad una visione più realistica, nella quale c'è una madre che chiede con insistenza di sbrigare alcune incombenze che lo riguardano direttamente: “Lo sai che devi togliere le scarpe dall'ingresso quando rientri a casa..”;”Quando ti decidi a svuotare lo zaino con la roba sporca dello sport?”; “A. ti sbrighi a preparare la tavola che ora mangiamo?”;”Lavati i denti che devono essere sempre puliti”; in tutto ciò, viene sentita come gravosa non tanto la richiesta in sé della madre, quanto la sua modalità.
Secondo lui, la madre gli ripete le cose fin quasi allo sfinimento...alcune volte non ha voglia di farle subito poiché vorrebbe riposarsi, ma al massimo può sbuffare senza lasciarsi andare ad uno sfogo, uscendosene con un “che palle”, perché la mamma si arrabbierebbe moltissimo.
Dalla parte dei genitori, la possibilità di lavorare con loro fin dall'inizio e di non escluderli ha consentito di sentirsi utili, non giudicati e di monitorare insieme il progresso degli interventi, creando anche uno spazio dove sentirsi capiti; la madre, le prime volte lasciandomi ha detto “A. ha bisogno di un aiuto, ma anche io e papà per poter aiutare lui”, questo è stato un elemento importante per iniziare in maniera fruttuosa il percorso.
Sostenere le competenze genitoriali
Nei primi incontri con i genitori, il rimando avuto era che si sentivano stanchi, preoccupati, con le mani legate, impotenti.
Un primo intervento è stato quello di ridare fiducia sul fatto che è possibile promuovere un cambiamento lavorando, ad esempio, su modalità di cura genitoriale alternative.
Nel descrivere la moglie, il signor D. ha sottolineato che è una donna molto attenta, pignola, quando qualcosa manca o non è stata fatto capita che poi lo fa notare, oppure quando fa le cose, poi deve sottolineare che è stata lei a metterle a posto.
In particolare, quando vede che A. discute con la madre, spesso nota nel viso del figlio un senso di nervoso, una smorfia, o un parlare poi tra sé e sé a bassa voce; la moglie in generale è molto logorroica, anche quando riprende i figli impiega molto tempo a strillargli e secondo lui questo ad A. non fa molto bene; per il padre, tutto ciò sicuramente influisce anche sul suo carattere.
“Con mia moglie stanno attenti a come parlare, con me sono più tranquilli, possono parlare senza problemi, quindi quando devono scherzare lo fanno con me...il problema è che quando le dicono una cosa storta si stranisce subito...appena una cosa è fuori posto dice che vi interessa tanto sono io la schiava, che vi frega, e poi dice D. non gli dici niente? I ragazzi dicono anche ammazza si stranisce subito mamma”.
La mia proposta è stata quella di coinvolgere maggiormente il padre nelle questioni familiari, troppo poco presente a causa del lavoro, non solo durante la settimana, ma anche nei week-end, quando al riposo o ad un'attività da fare tutti assieme tendeva a chiudersi nel box per dedicarsi a passatempi solitari con tavole di legno e chiodi.
Ciò ha permesso da una parte di ridurre i momenti di noia, impiegati dai ragazzi a giocare ai videogames e a bisticciare tra loro, e dall'altra di ridare un ruolo adeguato al padre che mal volentieri si prestava ad essere ingaggiato nel momento in cui doveva dare una regola o punire, preferendo sentirsi più come un amico adulto dei figli che un genitore, e delegando quindi la parte normativa alla moglie, la quale probabilmente esagerava con le punizioni.
Un passaggio utile, è stato quello di concordare insieme, genitori e A., regole e modalità di gestione del tempo in casa, distinguendo tra momenti di lavoro e momenti di svago, co-costruendo dunque insieme spazi temporali condivisi, riconoscendo da un lato la prevalenza del ruolo genitoriale, ma dall'altra anche i bisogni dei figli con richieste e desideri specifici, e formalizzando il tutto come un contratto firmato dai presenti e con me nel ruolo di “garante”.
In questa maniera, la madre ha iniziato ad imparare a non impartire subito punizioni esagerate (vedi lo spegnimento improvviso della x-box o il divieto ad entrambi i fratelli di uscire a portare a spasso il cane quando litigavano), ma anche aspettare e mediare con i figli per trovare soluzioni alternative.
D'altro canto, seppure difficoltoso e ancora agli inizi, abbiamo iniziato insieme un lavoro per tentare di comprendere maggiormente gli stati interni di A. e cercare di dare un senso ai suoi comportamenti....Che cosa pensa? Come si sente? Perché secondo voi fa così?...e arrivare, ad esempio a capire che le crisi di pianto, apparentemente incomprensibili di A, erano le uniche modalità di espressione che possedeva per esprimere il disagio di non sentirsi sufficientemente capito, o di essere giudicato in maniera troppo dura dai genitori o di aver deluso le loro aspettative.
Rispetto al problema dei tic, fin quasi da subito ho richiesto ai genitori di lasciarli in secondo piano, evitando di domandare al figlio il motivo per cui metteva in atto certi comportamenti, cosa che veniva negata da lui categoricamente...la tregua venutasi a creare, e l'ampliamento delle possibilità espressive di A., assieme ad un clima poco a poco più disteso in casa, hanno probabilmente permesso la graduale estinzione dei movimenti stereotipati, l'ultimo dei quali è stato il movimento a scatti del braccio e della mano che ruotava, gesti che accompagnano di solito il pensiero di una situazione pesante, del tipo “che strazio”; in quest'ottica, il tic poteva anche essere visto come un modo per non pensare a qualcosa, per esempio non pensare e verbalizzare l'opposizione di A. alla madre.
Come affrontare, da ultimo, il problema alimentare di A.?
Questo aspetto è probabilmente il più delicato e radicato di tutti, anche se il fatto che in estate il ragazzo cambi completamente regime alimentare dimostra come sia un aspetto anch'esso reversibile.
La questione è ancora in nuce, ma per ora, è stato possibile concordare con i genitori di escludere che la madre, presa dall'angoscia che il figlio mangi poco o nulla durante la giornata, si renda disponibile a cucinare ogni sera per cena qualsiasi cosa lui desideri: in tal senso a me è tornato alla mente il seno che la mamma offriva ad A. in maniera continuativa e senza limiti come alternativa al sonno.
La fiducia accordatami dai genitori fin da subito, ha permesso di lasciarmi lo spazio necessario per poter lavorare serenamente con A. e creare con lui uno spazio di gioco e di lavoro che ha portato i suoi frutti; da qui, è stato poi possibile aiutare i genitori a sintonizzarsi maggiormente con il figlio trovando nuovi modi per comprenderlo, sperimentandosi anche assieme al figlio come competenti nella soluzione dei problemi che c'erano o che via via si presentavano all'interno del nucleo familiare.
Posso dire che il mio ruolo è stato da una parte quello di testimone dei progressi compiuti evidenziando lo sforzo nel perseguirli, e dall'altra quello di sostenitore nel promuovere cambiamenti di prospettiva rispetto alle sfide che insorgono nella loro quotidianità.
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Bachelor's degree - Università degli Studi dellaTuscia
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