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Source text - French Application de la législation relative aux obligations en matière de protection de la santé
Analyse de risque relatif à un travail de stagiaire
Stagiaire : données d’identification
Nom : Prénom :
Etablissement d’enseignement :
Département de recherche :
Année d’étude :
Nom du Maître de stage :
Lieu de stage : données d’identification
Dénomination :
Adresse :
Téléphone : Fax :
Nom du responsable du stage :
Brève description des activités du stagiaire
Merci de compléter les cases non cochées après avoir choisi le type de stage
(stage chez un praticien ou stage en institution, laboratoire, hors Union européenne)
Stage chez 1 * **praticien* * * Stage en Institution,laboratoire ou hors Union européenne
Lieu de stage : coordinateur prévention sécurité
Nom du coordinateur interne :
Téléphone :
Existe-t-il un comité de prévention et protection interne oui non oui non
Lieu de stage : coordinateur externe prévention sécurité
Nom du coordinateur interne :
Téléphone :
Nom de la personne préposée à la surveillance médicale :
Lieu de stage : données de prévention au feu et procédure d'évacuation
Le stagiaire est-il au courant des procédures d'évacuation ? oui non oui non
Présence de moyen de combattre les incendies ? oui non oui non
Le stagiaire est-il tenu au courant de ces moyens ? oui non oui non
Le stagiaire est-il au courant du numéro d'urgence interne ? oui non oui non
Lieu de stage : soins de premiers secours
Le stagiaire est-il au courant du local "premiers secours" ? oui non oui non
Le stagiaire peut-il appeler un secouriste "premiers secours" ? oui non oui non
Lieu de stage : travail informatique
Le stagiaire travaille-t-il sur ordinateur ? oui non oui non
Si oui, quel est le temps moyen par jour : ……… heures
L'environnement ergonomique est-il pris en compte ? oui non oui non
Le stagiaire est-il informé des désagréments à long terme ? oui non oui non
Lieu de stage : produits dangereux - agents biologiques - radioactivité
Le stagiaire peut-il être exposé à des produits dangereux ? oui non oui non
Le stagiaire peut-il être exposé à des agents biologiques ? oui non oui non
Le stagiaire peut-il être exposé à des agents radioactifs ? oui non oui non
Le stagiaire est-il suffisamment informé des risques ? oui non oui non
Une formation interne est-elle nécessaire ? oui non oui non
Les instructions de sécurité sont-elles disponibles et assimilées ? oui non oui non
Lieu de stage : autres risques
Brève description :
Lieu de stage : moyens de protection
Le stagiaire reçoit-il les équipements suivants :
* vêtement de travail ou vêtement de protection oui non oui non
* gants oui non oui non
* lunettes de sécurité oui non oui non
* protection respiratoire oui non oui non
* chaussures de sécurité oui non oui non
* protection des oreilles oui non oui non
* protection du visage oui non oui non
* harnais de protection oui non oui non
Lieu de stage : examen médical
Le stagiaire a-t-il moins de 21 ans ? oui non oui non
L'examen médical est-il réalisé avant le début du stage ? oui non oui non
D'autres examens médicaux sont-ils nécessaires ? oui non oui non
Si oui, pour quelles raisons? :
* fonction de sécurité ? oui non oui non
* contacts avec des denrées alimentaires ? oui non oui non
* risques d'infection ? oui non oui non
Nécessité de vaccination ? oui non oui non
Si oui, lesquelles ?
* tétanos oui non oui non
* hépatite A et B oui non oui non
* autres oui non oui non
Légende :
la case ne doit pas être complétée
la case est déjà précomplétée
Pour l'établissement d'enseignement, Pour l'organisme d'accueil, Le stagiaire,
Translation - English Implemention of legislation on the obligations of health protection
Risk analysis on a trainee
Intern: Identification data
Last name :Establishment of instruction First Name:
:Research Department
:Year study
:Name of training teacher
:
Place of course: Identification Data
Designation :
Address :
Telephone :Name of person responsible for internship: Fax : Brief description of the trainee's activities
Please fill in the boxes not checked after choosing the type of internship
(internship at a praticioner or internship in institution, laboratory, outside the European union)
Internship at a * **practitioner* * * Internship in Institution,laboratory , out European Union
Place of course: Prevention security coordinator
Name internal coordinator:
Telephone :Is there an existing committee for prevention and internal protection
yes no yes no
Place of course: Prevention coordinator external security
Name internal coordinator :
Telephone :
Name of the person put in charge of medical surveillance :
Place of course: Data to fire prevention and evacuation procedure
Is the trainee aware of the evacuation procedures ? yes no yes no
Presence of fighting fire equipment ? yes no yes no
Is the trainee aware of those equipments ? yes no yes no
Is the trainee aware of the internal emergency number? yes no yes no
Place of course: First aid care
Is the trainee aware of the "First aid" location ? yes no yes no
Can the trainee call a "First aid" rescuer? yes no yes no
Place of course: Computer workstation
Does the trainee work on the computer ? yes no yes no
If yes, what is the average time per day : ……… hours
Is the ergonomic environment taken into account? yes no yes no
Is the trainee informed of the inconvenience in the long run ? yes no yes no
Place of course: Dangerous products, biological agents, radioactivity
Could the intern be exposed to hazardous products ? yes no yes no
Could the intern be exposed to biological agents ? yes no yes no
Could the intern be exposed to radioactivity agents? yes no yes no
Is the intern sufficiently informed about the risks ? yes no yes no
Is an internal training needed ? yes no yes no
Are the safety instructions available and assimilated ? yes no yes no
Place of course: Other risks
Brief description :
Place of course: Methods of protection
The trainee receive the following equipment :
* working clothing or protective clothing yes no yes no
* gloves yes no yes no
* safety glasses yes no yes no
* respiratory protection yes no yes no
* safety shoes yes no yes no
* ears protection yes no yes no
* face protection yes no yes no
* protection harness yes no yes no
Place of course: Medical examination
Is the trainee less than 21 years of age ? yes no yes no
Is the medical examination done before the statr of the course? yes no yes no
Are further medical examinations necessary ? yes no yes no
If yes, for what reasons? :
* safety functions ? yes no yes no
* contact with food ? yes no yes no
* risk of infection? yes no yes no
need for vaccination ? yes no yes no
If yes, which ones ?
* tetanus yes no yes no
* hepatitis A and B yes no yes no
* others yes no yes no
Caption :the box is not to be filledthe box is already filled
For the teaching establishment, For the host, The trainee,
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Experience
Years of experience: 17. Registered at ProZ.com: Sep 2008.
Expertise